Cumhuriyet gazetesi 9 Aralık 2011 tarihli Bilim ve Teknik ekinde Van depremi ile ilgili bir makalemden bir derleme yaparak bir yazı yayınladı. Bu yazıya Türk Psikologlar Derneği’nden (TPD) aşağıdaki yanıt geldi.

“Sayin Basoglu

Cumhuriyet gazetesi BT de cikan elstirinize yanitim sasgidadir, bilgilerinize saygilarimla
VAN DEPREMİ SONRASINDA YÜRÜTÜLMEKTE OLAN PSİKOSOSYAL ÇALIŞMALAR: BIR YANIT
Psikolog Dr. Nedret Öztan
Türk Psikologlar Derneği Genel Başkanı
Travma Birimi Üyesi
APHB Yürütme Kurulu Üyesi
nedretoztan@gmail.com
0 533 384 2172

Sayın Dr. Metin Başoğlunun yazısını görünce önce yanlış başlık atıldığını düşündüm. Kendisi bu konudaki çalışmalara çok önemli katkılarda bulunmuş değerli bir bilim insanı olup,bu çalışmaları da uygulamalarda da hepimıze yol göstermiştir. Yaptığı tespitlere katılıyorum, 1999 yılından bu yana Türkiye de bu alanda yapılan çalışmalarla Batı dünyasının en az 20 yıl ilerisindeyiz ve çalışmaların sunulduğu kongrelerde  digger ülke katılımcıları gerçek bir hayranlıkla çalışmaları izlemektedirler. Hatta biraz abartmak gerekirse benim son 10 yılda izlediğim ya da katıldığım çalışmalardan gözlemim, onlar bize yardım etmek için geldiklerinde epeyce şey öğrenip gidiyorlar.

1999 Marmara Depreminde ılk alana giden psikologlardan biri olup, daha sonra ülkemizdeki tüm depremlerde, ayrıca İran ve Pakistan depremlerinden sonra da oralarda çalışmış biri olarak görüşlerimi paylaşmak ve bilgi vermek isterım. Doğruö 1999 Depremi bizi hazırlıksız yakaladı ve ilk aşamalarda bize yol göstermek üzere dışarıdan yardım istedik ve geldilerö yardımcı olmaya çalıştılar. Daha ilk haftalarda bize öğretılen müdahalelerin kültürümüze uyarlanması gerektiğini anladık ve derhal harekete geçtik. Tüm diğer kuruluşlar ve meslek örgütleri gibi biz de Türk Psikologlar Derneği olarak derhal harekete gecip çadırkentlerde psikolojik destek çalışmalarını yürütürken, diğer yandan da uyarlama çalıimalarımızı surdurduk. Alanda yapilmis cok degerli calismalar var, hepsinden burada soz etmek mumkun degil ama ben burada sayin Dr. Metin Basoglunun sozunu ettigi konuya deginen iki onemli calismayi kisaca ozetleyip Van depremi sonrasindaki calismalara deginmek istiyorum.

Ilk olarak Marmara Depreminden sonra MEB-UNICEF isbirligi ile yapilan Okul Temelli Psikososyal calismadan, bu baslangicta disaridan ithal edilen ama sonra tamamiyle kulturel olarak uyarlanan hatta ozgun kitap ve programlarin olusturuldugu calismadan soz etmek isterim.  Bu calisma ilk uygulamalarda ithal edilen programlarla basladi ama daha sonra ulkemize ozgu uygulamalara gecildi ve kullanilan psikoegitim kitabini biz yazdik. Once deprem bolgesinde 8 ilde 3 yil boyunca uyarlanan Okul Temelli Psikosoyal Program adiyla uygulanan bu program daha sonraki 2 yilda da Turkiyeye yayginlastirildi ve daha sonraki depremler sonrasinda cok katkisi oldu hemen mudahale edebilmemiz icin. Bu program tamamiyle bizim tarafimizdan hazirlandigi gibi, yasanan her felakette de o felaketin boyutuna ve felaketi yasayanlari ozelliklerine gore uyarlanarak uygulanmaktadir.

Ikinci onemli gelisme ise APHB(Afetlerde Psikososyal Hizmetler Birliginin) nin kurulmasidir. Marmara depreminde tum kuruluslar ve degisik meslek elemanlari hemen yardima kostuk ve destek olmaya calistik ama daha sonralari farkettik ki ayni alanda ayni kisilere benzer mudahaleleri uygulamaya calisiyoruz. Bu hem kargasaliga hem de insan/uzman kaynagimizin bosa gitmesine yol acti ayni zamanda. Bu nedenl e 2006 yilinda 6 dernek biraraya gelerek bu birligi olustuk: Turk Psikologlar Pernegi, Turkiye Psikiyatri Dernegi, Sosyal Hizmet uzmanlari Dernegi, Cocuk ve Ergen Ruh Sagligi Dernegi, Turk psikolojik danisma ve rehberlik dernegi ve Turk Kizilayi. Turk Kizilay Dernegi sekreteryayi surdurmekte ve yapilan calismalarda lojistik destegi saglamakta, biz de felaketin boyutuna ve ihtiyac duyulan psikososyal destege uygun mudahaleleri planlamakta ve yurutmekteyiz. Tum psikososyal mudahaleler mudahale ettigimiz grubun ihtiyaclarina ve kulturune uygun ve etik kurallara uygun sekilde yurutulmektedir.

Van Depremi nde de alana ayni gun inip orada ilk hafta boyunca degerlendirme ve ilk acil destek calismalarini yuruten kisilerden biri olarak orada da bu ilkeler dogrultusunda calismakta oldugumuzu soyleyebilirim.Tum birlik elemanlari olarak alanda gonullu calismaktayiz ve 10 gunluk surelerle meslek elemanlarimiz alandaki cadirkentlerde ya da olusturulan mobil ekiplerde hizmet vermektedirler. Alanda su ana kadar calisan meslektaslarimizin sayisi 100 yaklasmis olup, su anda da alanda 24 uzmanimiz hizmet vermektedir. Bu uzmanlarimizi cocuklarla ergenlerle ve yetiskinlerle, alanda hizmet vernlerle calismaktadirlar.Ilk ayin calismalarini degerlendirmek, yeni ihtiyaclari saptamak ve orta-uzun vadeli psikososyal destek planlari yapmak icin tekrar gittik ve calismalari yerinde gorduk. Kosullar gibi ihtiyaclarda degismekte ve biz de bu ihtiyaclari karsilamak icin elimizden geleni yapmaktayiz. Birlik uyeleri calismalarina baslamis olan egitim ogretim calismalarina etud cadirlarinda destek olmaktadir ve ogretmenlerle de calismalar yapacaktir. Amacimiz uzun donemde alanda degisik bakanliklar adina gorevli olarak calisacak meslekdaslarimizi egitmek, daha da onemlisi yerel uzmanlari guclendirerek kademeli olarak alandan cekilmektir. Bu konudaki egitim calismalarimiz baslamistir.

Turk Psikologlar Dernegi adina koordinasyon ekibinde yer alan ve bu calismalari donem donem oraya giderek izleyen kisi olarak neden bu calismalarin basina daha fazla yansimadigini dusunuyorum. Bunun sanirim iki nedeni var:ilki medya daha sansosyonel ve heyecan verici konulari one cikarmak istiyor, dikkati cekmek icin gerekli bu sanirim. Bunda basarili da oluyorlar. Ikincisi de bugun baktigimda daha bir ay olmasina ragmen Van depremi ana haber olmaktan cikip Sike Davalari oncelik kazandi gibime geliyor.

Bir psikolog olarak medyanin iki alanda gercekten katkisi olacagina inaniyorum, Bunlardan ilki haberdar etmek, yasananlari duyurmak ki bunu iyi yapiyorlar. Ikincisi de felaketi duyurmak kadar toparlanmada da onemli rol oynayabilirler ki bunu pek yapmiyorlar ya da nasil yapilacagini bilmiyorlar belki de. Sanirim bu ikincisindeki aksamalar nedeniyle pek cok insanin aklina hala psikososyal destek denince sadece yuzleri boyali cocuklar akla geliyor. Bunun nedeni de hic bir TV programinin bu psikososyal destek denilen seye 3 dakikadan fazla zaman ayiramamasi ve alanda haberi cekecek olan muhabirin en goz alici ve heyecanli bol cocuklu haberi olusturmak icin yirtinmasi.

Hepimize dusen epeyce is var toparlanmada ve hepimize kolay gelsin.”

YANIT

Her ne kadar Cumhuriyet Bilim ve Teknik’te çıkan yazı benden gelen bir okuyucu mektubu gibi yayınlandı ise de, bu derleme benim tarafımdan yapılmadı. Yayından önce yazıyı görmediğim için, hazırlanma aşamasında yazıya herhangi bir katkım da olmadı. Öne çıkarılan konuların seçiminde ve bir araya getirilişinde bazı sorunlar olduğunu ve dolayısıyla bu derlemenin kaynak olarak kullanılan ana yazıda ifade ettiğim görüşleri yeterince yansıtmadığını belirtmem gerekiyor.

Bloguma gönderildiği için bu yanıtın, yalnızca Cumhuriyet’te çıkan kısa yazıya değil, Van depremi konusunda bu blogda yazdığım ve birbirini tamamlayan üç yazıya yönelik olduğunu varsayıyorum. Bazı noktaları açıklığa kavuşturmak için bu yanıta bir karşılık vermek ihtiyacını duydum. TPD’nin yanıtından deprem travmasının tedavisi konusunda Türk ruh sağlığı camiasına iletmek istediğim görüşlerin yeterince anlaşılmadığını görüyörum.

Blogumda Japonya’daki son depremle ilgili olarak yazdığım İngilizce yazılar da okunursa deprem sonrası ruh sağlığı çalışmaları konusunda yaptığım eleştirilerin yalnızca Türkiye’yi ilgilendirmediği anlaşılır. Bu konuda yaptığım en önemli eleştiri kitlesel travmaların tedavisinde kanıta dayanan yöntemlerinin kullanılmamasıdır. Bu, Türkiye için olduğu gibi, birçok Batı ülkesi için de doğrudur. TPD’nin yanıtında bunun Türkiye için doğru olmadığını gösteren hiçbir kanıt ileri sürülmemektedir. Türkiye’nin bu konuda Batı dünyasından 20 yıl ileride olduğu görüşü doğru değildir. Ne yazık ki, Türkiye bu konuda başka birçok ülkeden farklı bir durumda değildir. Kitlesel travmaların tedavisinde kullanılan yöntemlerin tümü Batı’dan ithal edilmiştir. Bu yöntemlerin sorunlarına yazılarımda işaret ettim. Ayrıca, bu tedavilerin Türkiye’deki uygulamalarının yararlı etkilerine dair hiçbir kanıt saygın uluslarararası dergilerde yayınlanmamıştır. Bu yöntemlerin Türkiye kültürüne  adapte edilmiş olmaları yeterli değildir. Önemli olan bu yöntemlerin yararının kontrollü çalışmalarla gösterilmiş  olmasıdır. Bu konuda Türkiye’de yapılmış tek bir kontrollü çalışma dahi yoktur. Dolayısıyla, Türkiye’deki hangi çalışmaların Batılılarca hayranlıkla izlendiğini anlamak zordur.

Kitlesel travmaların tedavisi konusunda dünyada bilginin nerede durduğunu daha iyi anlamak için yakın zamanlarda Lancet’te çıkan bir literatür değerlendirmesinin okunmasını öneririm. Şimdiye kadar yapılmış tedavi çalışmalarını meta-analitik yöntemle gözden geçiren bu çalışmanın vardığı sonuçlar şunlardır:

(1) Etkili olduğu kanıtlanmış tedaviler yaygın olarak kullanılmamaktadır,

(2) En yaygın olarak kullanılan yöntemlerin yararı bilimsel çalışmalarla kanıtlanmamıştır,

(3) Kitlesel travmalarda yararı kanıtlanmış tedavilerin yaygınlaştırılması gerekmektedir.

TPD bu sonuçların Türkiye için geçerli olmadığını düşünüyorsa, inandırıcı olabilmek için şu soruların cevabını verebilmesi gerekir:

(1)   TPD’nin gerek 1999 depremleri, gerekse Van depremi sonrasında önerdiği ve/veya kullandığı tedavi yöntemleri nelerdir ve bu yöntemler tam olarak neleri içermektedir?

(2) Bu yöntemlerin sağlam kanıtlara dayanan kuramsal bir temeli var mıdır? Varsa, nedir ve destekleyici kanıtları nelerdir?

(3)  Bu yöntemlerin yararı dünyanın herhangi bir yerinde kontrollü çalışmalarla gösterilmiş midir? Gösterilmişse, literatürdeki referansları nelerdir?

(4) Bu yöntemlerin yararı Türkiye’de depremzedelerle yapılan kontrollü çalışmalarla gösterilmiş midir? Gösterilmişse, literatürdeki referansları nelerdir?

(5)  Bu yöntemler kitlesel felaketlerden etkilenen, kimi zaman sayıları milyonları bulabilecek kitlelere ekonomik bir biçimde iletilebilmeye uygun mudur?

5. soru özellikle önem taşımaktadır, çünkü bir tedavi etkili bile olsa kitlelere yaygın olarak iletilemiyorsa kitlesel felaketlerin yarattığı ruh sağlığı sorununun çözümünde işe yarayacak bir tedavi değil demektir.

Dünyanın birçok ülkesinde olduğu gibi, Türkiye’de de kitlesel travmalar konusunda gelişmiş bir uzmanlık alanı yoktur. Deprem travmasının tedavisi konusunda hiçbir orijinal çalışma çıkarmamış bir ülkede bu konuda bir bilgi birikiminin olduğu ileri sürülemez. Deprem travmasının etkileri konusunda yapılmış sınırlı sayıda çalışma Türkiye’de bu konuda bir uzmanlık alanının gelişmiş olduğunu göstermez.

Bu konudaki yazılarımın amacı Türkiye’de travma konusunda bir uzmanlık alanının yaratılmasına katkıda bulunmaktır. Benzer eleştirel yazıları geçmişte Batı ükelerindeki çalışmalar için de yazdım. 2006’da savaş ve işkence travması konusunda British Medical Journal’da yayınlanan bir yazım buna bir örnektir. Türk ruh sağlığı çalışanlarına bu yazının uluslararası meslek çevrelerinde yol açtığı tartışmaları da okumalarını öneririm. Bu tartışmalar deprem travması için de geçerlidir. Önemli ölçüde bu tür eleştirel yazılar nedeniyledir ki bugün Avrupa’da travma rehabilitasyon programları sorgulanmakta ve yararlı olup olmadıklarını anlamak amacıyla çalışmalar yapılmaktadır. Türkiye’nin de yapması gereken budur.

Blog yazılarımda da belirtiğim gibi, Türk ruh sağlığı camiası kitlesel travma tedavisi konusunda dünyanın 20 yıl önüne geçmek istiyorsa, Amerika’yı yeniden keşfetmeye çalışmak yerine, bu konuda bilginin nerede durduğunu daha iyi anlayıp önceliklerini ona göre belirlemesi  gerekir. Aksi halde Türkiye’de bu alanda hiçbir ilerleme mümkün olmayacaktır.

Son olarak belirteyim ki, amacım bu konuda bir polemik yaratmak değil. Ancak, TPD bu konudaki görüşlerime tekrar karşılık verme gereğini hissederse, öncelikle yukarıda sıraladığım soruların cevabını vermesi gerekecektir. Bu yapılmadığı sürece ‘psikososyal destek’ veya ‘psikoeğitim’ adı altında yapılan çalışmaların TPD’nin küçümsediği “yüzü boyalı çocuklar” yaklaşımından daha yararlı olduğunu ileri sürmek mümkün değildir. Ayrıca, bu soruların cevabı aranmadan, bilimsel verilerden çok kişisel fikirlere dayanarak bu konunun tartışılmasının hiçbir yarar sağlamayacağını belirtmek isterim.

.

Daha önceki yazılarımda depremlerin travmatik etkilerine yönelik bir ruh sağlığı modelinden söz etmiş ve bu modele ilişkin bilgilerin son kitabımızda bulunabileceğini belirtmiştim. Bu kitap yakın zamanlarda yayınlandığı ve henüz Türkçe’ye çevrilmediği için bu modelle ilgili temel bilgilerin bir özetinin Van depremi sonrasında ruh sağlığı çalışanları
ve Sağlık Bakanlığı yetkilileri için yararlı olabileceğini düşündüm.

DEPREM SONRASI RUH SAĞLIĞI SORUNLARININ YAYGINLIĞI

Doğal felaketlerin ruh sağlığı sorunlarına yol açtığı bilimsel araştırmalarla gösterilmiş ve artık sorgulanmayan bir gerçek olduğu için bu konu üzerinde fazla durmayacağım. Ancak, bu sorunların yaygınlığı konusunda bazı araştırma verilerine işaret etmekte yarar var.

Deprem ve savaş gibi kitlesel travmalardan sonra en sık görülen sorunlar Travma Sonrası Stres Hastalığı (TSSH) ve depresyondur. 1999 depremlerinden sonra İzmit, Gölcük ve Yalova yörelerinde 12,000’den fazla depremzede ile yaptığımız çalışmalar (Başoğlu ve ark. 2002; Şalcıoğlu ve ark. 2003; Livanou ve ark. 2003; Başoğlu ve ark. 2004) afet bölgesinde her 3 kişiden 1’inde TSSH ortaya çıktığını göstermektedir. Ne var ki, bu bulgu deprem sonrası yardıma ihtiyacı olabilecek insanların oranını yeterince yansıtmamaktadır. Yaptığımız alan taramalarında, travmatik stres sorunları için tedavi isteyip istemedikleri sorulduğunda, depremzedelerin %50’sinin yardım istediğini gördük. Bu bulgu, TSSH tanısının depremzedelerin tedavi ihtiyacını belirlemekte oldukça güvenilir bir kıstas olmakla birlikte, yine de ihmal edilemeyecek bir hata payına yol açtığını  göstermektedir. Bunun nedeni, birçok depremzedenin, TSSH tanısı almasa da, yaşadığı travmatik stres sorunları nedeniyle yardıma ihtiyaç duymasıdır. Nitekim, Gölcük yöresinde bize tedavi için başvuran depremzedelerin %35’i TSSH tanısı almamaktaydı. Bu veriler, TSSH tanısına sınırlı epidemiyolojik araştırmaların (ki büyük çoğunluğu böyledir) deprem sonrası travmatik stres sorunlarının yaygınlığını yeterince yansıtmayabileceğini göstermektedir.

Deprem travmasında korkunun rolü

Araştırmalarımız kronik TSSH ve depresyonu belirleyen en önemli etkenin belirli bir süre deprem sarsıntılarına maruz kalmanın yarattığı korku ve çaresizlik olduğunu göstermektedir. Toplum sağlığı açısından bir risk etkeni olarak korku ve çaresizliğin, enkaz altında kalma, yakınlarını kaybetme ve diğer sosyal ve ekonomik kayıplar gibi birçok travmatik olaylardan daha önemli olduğu söylenebilir. Nitekim, afet bölgesinde insanların %50’sinin yardım gerektiren stres sorunları yaşaması bu bulguları doğrulamaktadır. Ayrıca, korku ve çaresizlik bazı insanlarda enkaz altından kurtulmuş kişilerdeki kadar ağır TSSH ve depresyon sorunları yaratabilmektedir.

Depremler neden şiddetli korku yaratır?

Depremler, önceden kestirilemez ve kontrol edilemez (veya kaçınılamaz)özelliklerinin daha belirgin olması nedeniyle diğer doğal felaketlerden farklıdır. Bu özellikleri daha fazla olan stres etkenlerinin diğerlerine kıyasla daha fazla sıkıntı ve korku yarattığı birçok çalışmalarla gösterilmiştir. Üstelik, deprem travması ilk büyük şokun yarattığı etkilerden ibaret bir olay değildir. Önceden kestirilemez şekilde gelen yüzlerce artçı şoklar insanlarda kısa sürede yaygınlaşan şiddetli korku ve çaresizlik yaratırlar ve bu nedenle depresyona yol açarlar. Depremlere maruz kalan insanlar arasında intiharların daha sıklıkla görülmesi yaşanan korku ve çaresizliğin şiddetini göstermektedir. Bu arada, çalışmalarımızda TSSH olan depremzedelerin %20’sinde intihar düşünceleri gördüğümüzü belirtelim.

Depremlerin yarattığı korkunun şiddetini Van’da çok sayıda insanın, evleri hasar görmemesine rağmen, evlerine girememelerinde ve yine birçok insanın kenti terketmelerinde de görmek mümkündür. Benzer durumları 1999 depremlerinden sonra da gördük. Gölcük yöresinde depremden 6 ay sonra çadırkentlerde barınan 15,000 depremzedenin %58’i, evleri hasar görmemiş olmasına rağmen, çadırlarda zor koşullar altında yaşamayı tercih etmekteydi.

Depremlerin yarattığı gerçek dışı korkular

Depremlerin yarattığı korku bir dereceye kadar doğaldır ve canlılarda evrimsel bir anlamı ve işlevi vardır. Bununla birlikte, depremlerin ‘koşullanma’ süreciyle birçok gerçek dışı korkuya da yol açtığını biliyoruz. Örneğin, birçok depremzedede sağlam binalara girememe, soyunmadan yatağa girememe, banyo yapamama veya uzun süre banyoda kalamama, karanlıkta uyuyamama, evde yalnız kalamama, deprem sırasında giydiği elbiseleri giyememe gibi, depreme karşı koruyucu bir işlevi olmayan birçok korku ve kaçınma davranışı görüyoruz. Bir depremzedenin deprem sırasında dişini firçalarken kullandığı diş fırçasını ve diş macununu, depremi hatırlatarak korku uyandırdıkları için, değiştirmek zorunda kaldığını gördük. Depremzedelerin %70’sinden fazlasında bu tür koşullanmış korku ve kaçınma davranışlarına rastladık. Bu sorun sıklıkla yaşamın her alanına yayılarak kişinin aile, iş ve sosyal yaşamınında ciddi sorunlara yol açar. Örneğin, birçok depremzedenin korku nedeniyle işine gidemediğini, alışverişe çıkamadığını, arkadaş ve akraba ziyaretleri yapamadığını gördük. Yukarıda belirttiğimiz gibi, depremden uzun zaman sonra dahi zarar görmemiş evlerine dönemeyen veya beton binalara giremeyen birçok depremzede olduğunu biliyoruz.

Bu arada, depremi izleyen günler ve haftalarda, henüz hasar durumu tespit edilmemiş binalara girmemenin gerçek dışı bir korkudan kaynaklanmadığını vurgulayalım. Depremden sonra belirli bir süre için binalara girmemek rasyonel bir koruyucu önlemdir. Ancak, artçı şoklar tehlikesi önemli ölçüde azaldıktan sonra, hasar görmemiş binalara girememek genellikle bir korku sorununu yansıtır. İnsanlar eninde sonunda evlerine dönerek normal yaşama geçmek zorundadırlar. Korku buna engel oluyorsa ortada bir sorun var demektir.

Korku ve travma arasındaki ilişkinin etkili tedavi açısından anlamı

Depremlerin yarattığı travmatiki stres büyük ölçüde korkudan kaynaklanıyorsa, mantıksal olarak uygulanması gereken tedavi girişimi korkuya yönelik olmalıdır. Bir benzetme yapmak gerekirse, elinize diken battığı için canınız acıyorsa, yapmanız gereken aspirin almak değil, dikeni çıkarmaktır. Daha önceki bir yazımda belirttiğim gibi, bu ancak travma-odaklı müdahelelerle mümkün olur.

Korkuların tedavisine yönelik Batı ülkelerinden geliştirilen en etkili tedavilerin başında Bilişsel Davranışçı Tedavi (BDT) gelir. Bir önceki bir yazımda bu tedavinin ne olduğunu açıklamıştım. BDT, Batı ülkelerinden kaynaklanan diğer bütün psikiyatrik ve psikolojik tedavilerde de olduğu gibi, sıkıntı ve korkuyu azaltmayı amaçlayan bir müdaheledir. Üstelik, BDT sıkıntı ve korkuların büyük ölçüde gerçekçi olmadığı anksiyete hastalıklarının (fobiler gibi) tedavisi için yaratılmış bir yöntemdir. Bu nedenlerle, depremler veya savaşlar gibi, yaşamı gerçekten tehdit eden durumlara karşı duyulan korkunun getirdiği stres sorunlarının giderilmesinde yeterince etkili olmamaktadır. Sonuçta, yaşamı tehdit eden durumlardan korkmak doğaldır ve bu korkunun ortadan kalkması beklenemez. Öte yandan, birçok insan, korkusu gerçekçi de olsa, yaşadığı stres sorunları nedeniyle yardıma ihtiyaç duyacaktır. Bu durumlarda korkuyu azaltmayı amaçlayan girişimlerin yetersiz kalacağı sağduyu ile de anlaşılabilir.

TRAVMA TEDAVİSİNDE PARADİGMA DEĞİŞİKLİĞİ:
KONTROL-ODAKLI DAVRANIŞ TEDAVİSİ

1999 depremlerinden sonra kısa bir süre yaptığımız BDT uygulamaları sonucunda tedavinin yetersizliğini farkettik ve davranış tedavisinde oldukça radikal bir kuramsal değişiklik yaparak Kontrol-Odaklı Davranış Tedavisi’ni geliştirdik (Başoğlu & Şalcıoğlu, 2011). Bu tedavide amaç, travmanın yarattığı sıkıntı ve korkuları azaltmak yerine, kişide bu duygulara karşı bir tolerans ve kontrol duygusu geliştirmesini sağlamaktır. Bu değişiklik, bir anlamda, sıkıntı ve korkuya karşı bağışıklık veya dayanıklılık geliştirmek anlamına gelmektedir. Tedavide iyi sonuç almak için sıkıntı ve korkunun azalması gerekmez. Kişinin bu duygular üzerinde kontrol duygusu sağlaması ve yaşamını etkilemesine izin vermemesi yeterlidir. Artan kontrol (ve azalan çaresizlik) duygusu ile çoğu insanda sıkıntı ve korkular da azaltmakla birlikte, bu duygularda belirgin bir azalma olmadığı durumlarda bile travmatik stres belirtilerinde azalma olmaktadır.

Tedavinin başarılı olması için tedavinin gerekçesinin kişi tarafından iyi anlaşılması ve kabullenilmesi gerekir. Bu gerekçe kısaca şöyle özetlenebilir.

“Depremden korkmak doğal bir duygudur ve depreme karşı gerekli güvenlik önlemlerinin alınması gerekir. Depremden sonra artçı şokların tehlike yarattığı süreler içinde binalara girmemek makul bir önlemdir. Ancak, artçı şoklar tehlikesi geçtikten sonra, gündelik faaliyetleri (sağlam binalara girmek, işe gitmek, evde yalnız kalmak, alışverişe gitmek, banyo yapmak, ev ziyaretlerine gitmek gibi) korku nedeniyle yapamamak yaşamla bağdaşır bir durum değildir. Dolayısıyla, ya korkuya tamamen teslim olmak ve hayatınızı korku içinde geçirmek ya da korkuyu yenerek hayatınızın kontrolunu eline almak arasında bir seçim yapmanız gerekiyor. Korkuyu yenmenin en etkili yolu da korkudan kaçmamaktır. Korkunuzla mücadeleye karar verirseniz, yapacağınız kaçındığınız durumları tek tek belirlemek ve bu durumların üzerine gitmektir. Bunu yaparsanız korkunuzu yendiğinizi ve korkuya bağlı diğer sorunlarınızın azaldığını göreceksiniz.”

Tek seanslık Kontrol-Odaklı Davranış Tedavisi

Bu tedavinin etkisini araştırmak için iki çalışma yapıldı. Birincisinde (Başoğlu ve ark. 2003a), TSSH belirtileri olan 231 depremzede tedavi programına alındı. Yapılan takiplerde hastaların %76’sının 1 seanstan sonra, %88’inin ise 2 seanstan sonra iyileştiği görüldü. Tedavinin tüm TSSH ve depresyon belirtilerini azalttığı ve iyilik halinin uzun dönemde de devam ettiği görüldü. Bu çalışma tedavinin tek bir seansta verilebileceğini düşündürmekteydi. Bunu doğrulamak için yapılan ikinci (kontrollü) çalışmada (Başoğlu ve ark. 2005) tek bir seansta verilen davranış tedavisinin etkili olduğu anlaşıldı. Bu çalışmada 51 depremzedede tedaviden 6 hafta, 12 hafta, 24 hafta ve 1-2 yıl sonra gözlenen iyileşme oranları Şekil 1’de verilmektedir.

Şekilde 1’de hastaların %80’inin 3. ayda iyileşmiş olduğu ve bu iyilik halinin 1-2 yıl sonra de devam ettiği görülmektedir. Tedavinin özellikle deprem korkusunu azaltması ve, bir kişi dışında, hiçbir depremzedede uzun dönemde, yaşanan artçı şoklara rağmen belirtilerin geri dönmemesi tedavinin deprem travmasına karşı psikolojik direnci arttırdığına işaret etmektedir.

Bu arada, yanlış anlamalara yol açmamak için, tedavinin iyileştirici etkisinin yalnızca tek bir seanstan kaynaklanmadığını vurgulayalım. Seansın amacı kişinin korkulan durumlarda kaçınmaması için cesaretlendirilmesi ve teşvik edilmesidir. İyilik hali daha sonradan kişinin yaptığı sıkıntıdan veya korkudan kaçınmayarak ‘yaşamı normalleştirme’ egzersizleri ile ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla, tedavide terapistin rolünün oldukça sınırlı olduğu, iyileşmenin büyük ölçüde ‘kendine yardım’ yöntemi ile gerçekleştiğı söylenebilir.

Buraya kadar anlaşılacağı gibi, tedavi oldukça basit, kolay anlaşılır ve sağduyuya hitap eden bir ilkeye dayanmaktadır. Deprem bölgesinde birçok insanın bu yöntemin yararını sezgilerine dayanarak keşfettiğini ve deprem korkularını yenmek amacıyla etkili bir biçimde kullandığını gözledik. Ayrıca, bu yöntem halk arasında oldukça yaygın olan “korkuyu, üzerine giderek yenmek”  tarzındaki anlayışa uygundur. Dolayısıyla, tedavinin bu derecede etkili olması insanlarda doğal olarak bulunan (ve belki de evrimsel olarak gelişmiş) bir başa çıkma yetisini harekete geçirmesi ile açıklanabilir. Depremden sonra birçok insanın TSSH geliştirmemiş olmasında bu yetinin önemli bir katkısı olabilir.

Deprem Simülasyonu Tedavisi

Bu tedavi deprem sarsıntılarının insanlardaki travmatik etkilerine dayanıklılık sağlamak amacıyla geliştirildi. Bu amaçla tasarladığımız deprem simülatörünün resimleri aşağıda görülmektedir.

Bu deprem simülatörü değişik şiddet derecelerinde sarsıntılar yaratan bir sarsma tablası üzerine kurulmuş, içi mutfak, banyo ve yatak odası tarzında döşenmiş küçük bir evden oluşmaktaydı. Terapist eşliğinde yapılan tedavi seansında, hastalar simülatörü istedikleri zaman başlatabiliyor, istedikleri zaman durdurabiliyor ve kendilerini hazır hissettikleri zaman da bir üst sarsıntı şiddetine geçebiliyorlardı.

Bu tedavinin yararını inceleyen iki araştırmada (Başoğlu ve ark. 2003b, 2007)depremzedelerin %90’ında deprem korkusu, travmatik stres belirtileri ve depresyonda ileri derecede iyileşme olduğunu ve bu iyileşmenin 2 yıl sonra yapılan takipte de devam ettiği gördük. Çalışmaya katılan depremzedeler arasında tedaviden sonra gerçek deprem yaşayanlar oldu. Bu kişiler yaşadıkları deprem sırasında eskiden olduğu kadar korkmadıklarını ve panik içinde kendilerini evlerinden dışarı atmadıklarını ifade ettiler. Bu depremzedelerde travmatik stres belirtilerinin geri dönmemesi tedavinin deprem travmasına karşı koruyucu bir etkisi olduğunu göstermektedir.

Tedavi kitlelere yaygın olarak nasıl iletilebilir?

1999 depremlerinin bize öğrettiği en önemli ders deprem gibi büyük felaketlerden sonra insanlara etkili bir tedavinin mümkün olan her türlü araç ile iletilmesi gerektiği gerçeğidir. Büyük depremlerden sonra tedaviye ihtiyacı olabilecek yüzbinlerce insana sadece terapistler aracılığıyla kısa zamanda yardım iletmeye hiçbir ülkenin kaynakları yetmez. Yaptığımız araştırmaların bazı bulguları bu tür bir misyonun, terapistler dışında başka araçların da kullanılmasıyla gerçekleştirilmesinin mümkün olabileceğini düşündürmektedir. Bu bulgular şöyle özetlenebilir:

(1) İnsanlara deprem korkularını nasıl yenebilecekleri öğretildiği zaman %90’ı bu yöntemi benimsemekte ve uygulayarak korkularını yenmeyi başarmaktadır;

(2) Sıkıntı ve korkuya karşı gelişen dayanıklılık travmatik stres belirtilerinin ve depresyonun ortadan kalkmasına yol açmaktadır;

(3) Halk arasında ‘korkuyu, üstüne giderek yenmek’ anlayışı vardır ve birçok depremzede bu yöntemi kendi başlarına keşfederek, hiçbir terapistin yardımı olmadan uygulamakta ve travmatik stres sorunlarından kurtulmaktadır.

Bu bulgu ve gözlemler bize tedavide en önemli unsurun korku ile nasıl başa çıkılabileceği bilgisinin inandırıcı bir biçimde insanlara iletilmesi olduğunu göstermektedir. Bu bilginin iletilmesinde hangi aracın kulllanıldığı önemli olmayabilir. Bu düşünce doğrultusunda, tedavinin bir kitapçık aracılığıyla verilebileceğini düşünerek bir Kendine Yardım Kitapçığı hazırladık. Bu kitapçık kişinin tedaviyi baştan sona kadar kendi başına uygulayabilmesini mümkün kılacak tarzda hazırlandı.

Değirmendere’de yaptığımız bir pilot çalışmada (Başoğlu ve ark. 2009), kitapçığı okuyan ve uygulayan depremzedelerin %87’sinde, başka hiçbir müdaheleye gerek olmadan, 3 ay içinde iyileşme olduğunu gördük. 100 depremzede ile yapılan ikinci bir pilot çalışmanın sonuçları da bu bulguyu doğrulamaktaydı.

Bu arada, bu kitapçık ya da benzeri ‘kendine yardım’ araçlarının tedavinin iletilmesinde terapistlerin gerekliliğini ortadan kaldırmadığını vurgulayalım. Ancak, bu terapistlerin ruh sağlığı uzmanları olması gerekmiyebilir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde büyük depremlerden sonra, ruh sağlığı personeli sayısı ihtiyacı karşılamakta yeterli olmayacağı için, tedavi bilgisinin depremzedelere başka insanlar (örneğin, pratisyen hekimler, hemşireler, sosyal hizmet uzmanları, okul öğretmenleri ve hatta halktan eğitimli insanlar) tarafından da iletilmesi gerekecektir. Sonuçta, tedavi deprem korkusunun nasıl yenilebileceğini konusunda bir eğitimden ibarettir ve bu eğitim birçok insan tarafından verilebilir. Bu süreci kolaylaştırmak için tedavinin her aşamasında ne yapılması gerektiğini ayrıntılı olarak belirten bir Terapist Eğitim Kitapçığı hazırladık.

DEPREM TRAVMASINA YÖNELİK BİR RUH SAĞLIĞI MODELİ

Buraya kadar kısaca özetlediğimiz tedavi yaklaşımlarını ve tedavi iletim araçlarını belirli bir sistematik içinde kullanarak depremden etkilenen tüm insanlarına yardım götürülebilir. Bunun gerçekleştirilmesi için model iki aşamalı olarak tasarlanmıştır: depremden önce ve depremden sonra yapılması gereken çalışmalar.

Depremlerden önce hazırlık çalışmaları:

• Tedavi bilgisinin Terapist Eğitim Kitapçığı aracılığıyla tüm sağlık ve eğitim personeline (ruh sağlığı uzmanları, psikolojik danışmanlar, pratisyen hekimler, hemşireler, sosyal hizmet uzmanları, okul öğretmenleri v.b.) iletilmesi
• Kendine Yardım Kitapçığı ve medya aracılığıyla kamuoyuna deprem sonrası ortaya çıkabilecek korku ve diğer travmatik stres belirtileri ile nasıl başa çıkılabileceği konusunda eğitim verilmesi
• Öncelikle deprem riski altındaki bölgelerde deprem simülatörleri kullanarak insanlarda psikolojik direncin arttırılması için çalışmalar yapılması, geliştirdiğimiz kısa tarama ölçekleriyle depremlerden ileri derecede etkilenme riski taşıyan kişilerin belirlenmesi ve hazırlık çalışmalarında bu kişilere öncelik verilmesi

Deprem sonrası çalışmalar:

1. Aşama: Kendine Yardım Kitapçığı (ve CD versiyonlarının) en yaygın biçimde halka dağıtılması ve televizyon kanalları aracılığıyla depremzedelere tedavi konusunda eğitim verilmesi.
2. Aşama: Depremden en fazla etkilenen yörelerde, Travmatik Stres Tarama Ölçeği (Başoğlu ve ark. 2001) ile mümkün olduğu kadar çok sayıda depremzede taranarak 1. Aşama müdahelesinden yararlanmayanlara tek seanslık davranış tedavisi verilmesi
3. Aşama: Tek seanslık tedaviden yararlanmayan depremzedelere 4 seanslık Kontrol-Odaklı Davranış Tedavisi verilmesi

Modelin temel ilkeleri ve ekonomik özelliği

Bu modelin temel ilkesi, tedavi bilgisini tüm depremzedelere ileterek bu bilgiyi terapist yardımı olmadan uygulayabilecek insanlara en ekonomik biçimde yardımcı olmak ve sınırlı olan terapist zamanını bunu yapamayan daha küçük bir azınlık için kullanmaktır. Çalışmalarımız, modelin 2. ve 3. Aşama müdaheleleri uygulandığında, tedavi ihtiyacı olduğu belirlenen depremzedelerin yalnızca %4’ünde 4 seanslık tedavi verilmesi gerektiğini göstermektedir. Bunun nedeni 2. aşamadaki tek seanslık müdahelelerle depremzedelerin %90’ında iyilik halinin sağlanabilmesidir.

Modelin 2. ve 3. aşamalarının geliştirilmesi süreci içinde bir depremzedenin terapist zamanı açısından bize maliyetinin 32 USD olduğunu belirtelim. Modelin 1. aşama müdahelelerini de içeren şekliyle uygulanması ile bu maliyetin 3 USD veya daha az olacağını öngörüyoruz. Bu arada, modelin 1.Aşama müdahelelerinin ne ölçüde etkili olacağının anlaşılması için bazı yeni araştırmalar gerektiğini belirtelim. Buna rağmen, alan deneyimlerimizden depremzedelerin korku ile başa çıkmak konusunda etkili bir eğitime şiddetle ihtiyaç duyduğu biliyoruz ve bu müdahelelerinin en azından bu ihtiyacı karşılayacağını düşünüyoruz.

Son olarak bu modelin her ölçekte kullanılabileceğini belirtelim. Örneğin, bir sağlık ocağına yardım için başvuran veya çadırkentlerde yaşayan depremzedelerle uygulanabileceği gibi, afet bölgesindeki tüm insanlara yönelik olarak ta kullanılabilir. Geliştirdiğimiz tarama ölçekleriyle yardıma ihtiyacı olan depremzedeler kısa sürede belirlenebildiği için tedaviyi hızla bu insanlara yönlendirmek mümkün olmaktadır.

Modelin depreme hazırlık çalışmaları için önemi

Medyada Türkiye’nin bir deprem ülkesi olduğu ve insanların bu gerçekle yaşamasını öğrenmesi gerektiği şeklinde sözleri sık sık duyuyoruz. Ne var ki, bu gerçekle yaşamanın nasıl mümkün olacağı konusunda fazla bir şey söylenmiyor. Bu konuda yapılması gerekenler arasında yapıların sağlamlaştırılması ve afet sonrası kurtarma çalışmalarının organize edilmesi kadar önemli olan depremin ruhsal etkileri ile nasıl başa çıkılabileceği konusu üzerinde yeterince durulmuyor. Bunun bir nedeni, daha önceki yazılarımda da belirtiğim gibi, bu konudaki dünyadaki bilgi eksikliğidir. Depreme hazırlık düzeyi konusunda hayranlık duyulan Japonya’da bile depremlere psikoloji hazırlık konusunda pek fazla bir bilgi birikiminin olduğu söylenemez. Nitekim, son depremden sonra yapılan çalışmalar Japonya’nın, yaşanan travmatik stres sorunlarının yaygınlığı açısından, Türkiye’den geri kalmadığı gösteriyor.

Geliştirdiğimiz ruh sağlığı modeli gerek bireysel, gerek kitlesel düzeylerde uygulanabilecek basit müdahelelerle deprem travmasına önemli ölçüde çözüm getirme potansyeli taşımaktadır. Bu müdahelelerin hem tedavi edici, hem travma etkilerine karşı koruyucu etkileri olduğunu belirtelim. Bu müdaheleler arasında, deprem simülatörü deneyiminin depreme psikolojik hazırlık açısından özellikle yararlı olacağını düşünüyoruz. Deprem simülatörlerinin depreme hazırlık amacıyla kullanıldığını biliyoruz. Bunun örneklerini ABD ve Japonya gibi ülkelerde, hatta, sınırlı da olsa, Türkiye’de bile görmek mümkün. Ancak, Deprem Simülasyonu Tedavisi’ni, insanlara deprem sırasında almaları gereken önlemler konusunda eğitim vermek amacıyla yapılan deprem simülasyonundan ayırdetmek gerekiyor. Deprem simülasyonu yöntemini deprem travmasına psikolojik direnci arttırmak amacıyla dünyada ilk defa bizim kullandığımızı ve çalışmalarımızın bu nedenle dünya basınında da yankı bulduğunu belirtelim. Deprem simülasyonun bu amaçla kullanılabilmesi için deprem simülatörlerinin özel olarak tasarlanması ve belirli bir protokol çerçevesinde uygulanması gerektiğini vurgulamakta yarar var.

Bu arada, Türkiye’de sık sık deprem sırasında yapılması gerekenler konusunda halka eğitim verilmesi gerekliliğinden söz ediliyor. Bu tür bir eğitim gereklidir, fakat kendi başına yeterli olmayabilir. Türkiye’de insanların en küçük artçı şoklarda bile kendilerini pencereden atarak yaraladıklarını, çadırda kalıyorken bile deprem sırasında panik içinde kendilerini dışarı attıklarını görüyoruz. İnsanların öğrendiklerini uygulayabilmeleri için her şeyden önce deprem sırasında yaşadıkları panik nedeniyle kontrolü kaybetmelerini önleyecek müdahelelerin yapılması gerekir. Bu anlamda depreme psikolojik hazırlık belirli bir uygulama protokolü ile gerçekleştirilecek deprem simülatörü deneyimi ile sağlanabilir.

Bu model savaş, terör ve benzeri şiddet olaylarında uygulanabilir mi?

Geliştirdiğimiz modelin savaş, terör ve benzeri şiddet olayların yarattığı ruhsal sorunların tedavisinde de yararlı olacağına dair birçok veri bulunmaktadır. Öncelikle belirtelim ki, trafik kazalarından fiziksel veya cinsel saldırılara, doğal felaketlerden savaşlara kadar her türlü travmatik olayın insanda yarattığı belirtiler büyük ölçüde aynıdır ve bu nedenle psikiyatrik hastalıkların sınıflandırılmasında bu belirtilere Travma Sonrası Stres Hastalığı adı verilmiştir. Psikolojik travma, tanımı gereği, insanın fiziksel veya psikolojik bütünlüğünü tehdit eden ve şiddetli korku veya dehşet duygusu yaratan bir olaydır. Dolayısıyla, travma yaşamış insanların büyük bir çoğunluğunda şiddetli korkuya bağlı olarak gelişen stres sorunları vardır. Bu nedenle, korku üzerinde kontrol sağlamaya yönelik bir tedavinin her türlü travmaya bağlı sorunların tedavisinde etkili olması beklenir. Nitekim, şu sıralarda işkence ve cinsel saldırı gibi ağır travmalar da dahil olmak üzere her türlü savaş travması yaşamış insanlarla yaptığımız araştırmalar Kontrol-Odaklı Davranış Tedavisi’nin deprem travmasında olduğu kadar etkili olduğunu ve bu insanların %90’ının ortalama 4 seanslık tedavi ile iyileştiklerini göstermektedir (Şalcıoğlu & Başoğlu, 2011). Bu tedavinin kitlelere iletebilmesi için gerekli ‘kendine yardım’ araçlarının geliştirilmesi amacıyla çalışmalarımız devam etmektedir.

KİTLESEL TRAVMALARIN ETKİLİ TEDAVİSİNİN ÖNEMİ

Kitlesel felaketlerin yol açtığı travmatik stres sorunları herşeyden önce bir sağlık sorunudur ve temel insan haklarından birisi sağlıklı yaşayabilmektir. Dolayısıyla, önerdiğimiz modelin önemini ve yararını herşeyden önce bu açıdan değerlendirmek gerekir. Bunun ötesinde, sosyal, siyasal ve ekonomik yararları da olacaktır. Daha önceki bir yazımda bu konuya değinmiştim. Bu makalenin bütünlüğü açısından bir kez daha bu konuya kısaca değinmek istiyorum.

Sosyal ve siyasal yararlar

Gerek doğal felaketlerin gerekse savaş travmasının insanlarda yöneticilere veya devlete karşı öfke duyma, adaletsizlik duyguları, güvensizlik, öç alma isteği, moral bozukluğu, karamsarlık, topluma yabancılaşma, insanlara güvenini yitirme, korku ve kendini tehlikede hissetme gibi etkiler yarattığını biliyoruz(Başoğlu ve Şalcıoğlu, 2011). Yaptığımız çalışmalar kitlesel travmalar sonrasında travmatik stres sorunlarının ortaya çıkmasında en önemli etkenin tehlike algısı ve korku olduğunu göstermektedir. Bir başka deyişle, bir felaket yaşayan insanlar devlete ve adalete olan inançlarını kaybettikleri veya öfke duydukları için travmatik stres yaşamıyorlar. Tam tersine, depremlerin yarattığı korku ve çaresizlikten kaynaklanan travma nedeniyle bu tür duygu ve düşünce değişimleri gösteriyorlar.

Bu durumda ortaya çok önemli bir soru çıkmaktadır. Davranış tedavisi travmanın bu tür etkilerini giderebilir mi? Bunun mümkün olabileceğine dair bazı veriler bulunmaktadır. Örneğin, bazı çalışmalarda, davranış tedavisiyle korku ve travmatik stres belirtilerinde sağlanan azalmanın travmanın bilişsel etkilerinde de azalmaya yol açtığı görülmüştür. Bu veriler, kitlesel travmaların etkilerinin giderilmesinin yalnızca bir ruh sağlığı konusu olmadığını, zedelenen toplum-devlet ilişkisinin onarılmasında ve toplumsal dengelerin yeniden kurulmasında önemli bir katkısı olabileceğini düşündürmektedir.

New Scientist dergisinde yayınlanan bir yazımda dünyanın birçok yerinde görülen şiddet sarmalında kitlesel travmanın yukarıda saydığım etkilerinin büyük rol oynadığını ve kitleler üzerindeki bu etkiler giderilmeden bu şiddet sarmalının önlenemeyeceğini belirtmiştim. Uzun yıllardan beri şiddet olayları yaşayan Türkiye için de bu konu büyük önem taşımaktadır. Kürt meselesine bunca zamandır bir çözüm getirilememesinin karmaşık siyasal, sosyal ve ekonomik nedenleri vardır ve doğal olarak bu nedenler dikkate alınmadan soruna bir çözüm getirilebilmesi mümkün değildir. Ne var ki, şiddet olaylarının her iki taraf üzerindeki travmatik etkileri hem siyasal süreçleri etkilemekte, hem de çeşitli siyasal amaçlar doğrultusunda kullanılmaktadır. Bunun bir başka örneğini eski Yugoslavya ülkelerinde 40 yıl boyunca barış içinde yaşayan etnik grupların çeşitli dış müdaheleler ve provokasyonlarla birbirlerine düşman edilmesinde görmek mümkündür. Öte yandan, karşılıklı kin, nefret ve şiddet olgusu kimi zaman kendisini yaratan ve besleyen siyasal süreçlerden bir dereceye kadar bağımsız, kendi kendini sürdüren bir süreç haline de gelebilir. Her iki durumda da, şiddet olaylarının travmatik etkileri toplumsal barış için büyük engel oluşturmaktadır. Bu etkiler bir yandan şiddeti besleyerek siyasi amaçlara hizmet ederken, diğer yandan siyasi çözüm arayışlarının önünü tıkamaktadır. Bir gün siyasi bir çözüm için elverişli koşullar ortaya çıksa bile yılların biriktirdiği bu etkiler nedeniyle hayata geçirilmesinde güçlükler yaşanması olasıdır. Dolayısıyla, kitlesel travmaların bireysel ve toplumsal etkilerini giderebilecek yaklaşımlar Türkiye için büyük önem taşımaktadır. Her sorun için olduğu gibi, bu sorunun çözümünde de tarafsız ve bilimsel bir yaklaşım gerekmektedir. Ne var ki, Türkiye’de kitlesel travmaların siyasi sonuçları konusunda yol gösterecek yeterli bir bilimsel ve entellektüel birikim olmadığı gibi bu brikimin oluşması için kayda değer bir çaba da bulunmamaktadır.

Ekonomik yararlar

TSSH ekonomik maliyeti yüksek olan hastalıklardan birisidir. Türkiye’de bu hastalığın maliyet hesapları yapılmamış olmakla birlikte, örneğin ABD’de insanların %80’inin yaşamlarının herhangi bir döneminde en az bir travmatik olaya maruz kaldığını ve ortaya çıkan travmatiik stres sorunlarının topluma her yıl getirdiği ekonomik maliyetin milyar dolarlarla ölçüldüğünü biliyoruz. İş gücü kaybı ve tedavi masrafları bu maliyete önemli oranda katkıda bulunmaktadır. Türkiye’de travmatik stres sorunlarının işgücü kaybından doğan maliyeti ile ilgili bir veri olmamakla birlikte, bir depremden sonra afet bölgesinde her 2 insandan 1’inde tedavi ihtiyacı ortaya çıktığı düşünülürse bunun ciddi bir ekonomik sonucu olması beklenir. Dolayısıyla, etkili bir ruh sağlığı modelinin önemli ekonomik yararları olacaktır.

Kitlesel travmalarının etkilerinin azaltılmasının birçok başka ekonomik yansımaları olabilir. Bunu bir örnekle açıklayalım. Büyük depremlerden sonra insanların korku nedeniyle uzun süreler, artçı şoklar tehlikesi azaldıktan sonra bile, hasarsız evlerine dönemediklerine değinmiştik. Bu insanları uzun süreler çadırkentlerde veya prefabrik kamplarda barındırmanın, gündelik ihtiyaçlarını karşılamanın, elverişsiz iklim koşullarından korumanın ve sağlık sorunlarına çözüm getirmenin ciddi bir ekonomik maliyeti olacaktır. Kaynakları sınırlı olan ülkelerde bu maliyetin devleti zorlaması ve yeterince karşılanamayan temel ihtiyaçların depremzedelerde devlete karşı olumsuz duygular ve tepkiler yaratması beklenir. Nitekim, Van depreminden sonra da bunun örneklerini görüyoruz. Bu sorun depremden sonra en kısa zaman içinde binalarda hasar tespiti yapılması ve evleri sağlam olduğu belirlenen insanların makul bir süre sonra evlerine dönmeleri için teşvik edilmesi ile önemli ölçüde önlenebilir. Önerdiğimiz ruh sağlığı modeli bu süreci kolaylaştıracaktır. Nitekim, çadırkentlerde yaptığımız tedavi çalışmalarında korku nedeniyle hasar görmemiş evlerine dönemeyen birçok depremzedenin tedaviden sonra evlerine dönme kararı aldığını gözledik.

Bu arada. depremzedelerin evlerine dönerek normal yaşama geçmelerinin travmanın etkilerini azalttığını ve iyileşmeyi hızlandırdığını belirtelim (Şalcıoğlu ve ark. 2007). Bunun başlıca iki nedeni vardır. Birincisi, çadırkent gibi sığınaklarda ortaya çıkan ve ‘korku kültürü’ diye tanımladığımız bir olgudur. Korku öğrenilen bir duygudur ve insanlar çevrelerinde gözledikleri korku ifadelerinden etkilenirler. Sığınaklarda insanlar yoğun bir biçimde başkalarının korkularına maruz kaldıkları için deprem korkularını yenmekte zorlanırlar. İnsanlar evlerinde normal yaşama geçtikleri zaman bu olumsuz ortamdan uzaklaşmaktadırlar. Daha da önemlisi, normal yaşam insanları korktukları birçok durumla (betonarme bir binada yaşamak gibi) karşı karşıya bırakmakta ve dolayısıyla bu korkuları yenebilmeleri için birçok fırsat yaratmaktadır.

SONUÇLAR VE ÖNERİLER

Buraya kadar verdiğimiz bilgilerden anlaşılabileceği gibi, kontrol-odaklı davranışçı yaklaşım, yalnızca bireysel düzeyde uygulabilecek bir psikoterapi yönteminden ibaret değildir. Bireysel tedavilerden, medya aracılığı ile yapılacak kitlesel eğitim kampanyalarına, devlet yöneticilerinin televizyonlarda yapacakları cesaret verici konuşmalardan kitlesel travmanın etkilerini hafifletecek devlet politikalarına kadar uzanan geniş bir yelpaze içinde yer alabilecek müdaheleleri içeren bir yaklaşımdır.

Kitlesel travmaların yarattığı ruhsal sorunlar ancak travmaya karşı toplumsal dayanıklılık (veya bağışıklık) yaratacak müdahelelerin her düzeyde yapılması ile çözümlenebilir. Dolayısıyla, afetlerden sonra devlete düşen sorumluluk afet bölgesine ruh sağlığı uzmanları göndermekle bitmemektedir. Türkiye, bir zamanlar tüberküloz sorununa karşı yaptığı başarılı aşılama mücadelesinin bir benzerini kitlesel travmalar konusunda da yapmak zorundadır. Bu, kontrol-odaklı davranışçı yaklaşımlarla mümkün olabilir. Bu konuda medyaya da büyük sorumluluklar düşmektedir. Medyanın bu süreçte nasıl rol alabileceğini bu yazıda kısaca belirttik. Kitlesel travmaların etkilerini sınırlamak için medyanın neler yapmaması gerektiğini bir başka yazıda ele alacağız.

Bu konuda yapılması gereken çalışmalar doğal olarak devlete belirli bir maliyet getirecektir. Ne var ki, bu yatırım bir kere yapıldıktan sonra uygulamaya konacak olan modelin sağlayacağı sosyal, ekonomik ve siyasal yararları yanında ekonomik maliyetinin hiçbir önemi olmayacaktır.

Dah önceki yazılarımda belirttiğim gibi, gelişmiş ülkeler de dahil olmak üzere, dünyanın hiçbir yerinde, kitlesel travmaların etkilerinin nasıl giderilebileceğine ilişkin bir bilgi ve deneyim birikimi yoktur. Varolan tedavi yaklaşımları bireysel müdahelelere sınırlıdır. Ayrıca, Batı ülkelerinin kendine özgü sosyo-ekonomik ve kültürel koşullarına uygun olarak geliştirilmiş, gerek kuramsal yetersizlikleri, gerekse pratik uygulama güçlükleri nedeniyle büyük felaketler sonrası koşullar için elverişli olmayan yöntemlerdir. Dolayısıyla, 1999 depremleri sonrasında olduğu gibi, Türkiye dışından, ‘danışmanlık’ yapmak, ruh sağlığı uzmanlarına ‘eğitim’ vermek veya ‘felaketzedelere psikolojik yardım’ projesi kurmak amacıyla gelecek olan ‘travma uzmanları’nın bu konuda söyleyebilecekleri pek fazla bir şey olmayacaktır. Türkiye bu konuda bilgi ve deneyim birikimini kendisi yaratmadıkça bu soruna etkili bir çözüm bulamayacaktır.

Bu konuda devlet yetkililerine önerimiz, felaketlerden sonra felaketzedelere ‘psikolojik yardım’ veya ‘psikolojik destek’ adı altında, gerek yerli, gerekse yabancı kuruluşlar veya gönüllü gruplarca verilecek hizmetlerin yararı konusunda bilimsel kanıtların olup olmadığına dikkat etmeleri ve bu özelliği taşımayan uygulamalara izin vermemeleridir. Bu konuda yapılan birçok uygulamanın yeterli bilimsel dayanağı yoktur ve kimi zaman psikolojik yardım adına zararlı olabilecek uygulamalar da yapılmaktadır. Ayrıca, travma tedavisi bütün dünyada istismara çok açık bir konudur ve bu konuda uluslararası planda icraat yapan birçok şarlatan bulunmaktadır. Bu tür uygulamaları kontrolsuz bırakmanın bir başka sakıncası da, 1999 depremlerinde sonra afet bölgesinde gözlediğimiz gibi, ‘psikolojik yardım’ görüntüsü altında, birtakım yabancı misyoner grupların kendi amaçları doğrultusunda çalışmalar yapabilmesidir. Bu tür sakıncaları önlemek için, her türlü ruh sağlığı hizmetlerinin sıkı bir denetim altına alınması gerekmektedir.

Son olarak, Türkiye için önem taşıyan bir başka noktaya değinelim. Bu yazıda özetlediğim ruh sağlığı modeli 20 yıllık bir çalışmanın ürünüdür. Geldiğimiz noktada çalışmalarımız, kitlesel travmaların etkilerinin ekonomik bir biçimde giderilmesinin en azından bir hayal olmadığını düşündürmektedir. Böylesine bir vizyona yönelik, sağlam bir kuramsal temele dayanan ve ampirik verilerle desteklenen bir başka model dünyada yoktur. Önerdiğimiz modelin, bu özellikleriyle, bu alanda dünyada bilginin durduğu yerin en az 20 yıl ilerisinde olduğu söylenebilir. Bu modelin Türkiye’de uygulanması ve daha da geliştirilmesi ile Türkiye kitlesel travmaların tedavisinde dünyaya örnek oluşturabilir ve öncülük edebilir.

 KAYNAKLAR

Başoğlu & Şalcıoğlu (2011) A mental health care model for mass trauma survivors: Control-focused behavioral treatment of earthquake, war, and torture trauma. Cambridge University Press.

Başoğlu ve ark.(2001) A study of the validity of a Screening Instrument for Traumatic Stress in Earthquake Survivors in Turkey. Journal of Traumatic Stress, 14, 491-509.

Başoğlu ve ark. (2002) Traumatic stress responses in survivors of earthquake in Turkey. Journal of Traumatic Stress, 15,269-276.

Başoğlu ve ark. (2004) Prevalence of posttraumatic stress disorder and comorbid depression in earthquake survivors in Turkey: An epidemiological study. Journal of Traumatic Stress, 17(2):133-141.

Başoğlu ve ark. (2003a). A brief behavioural treatment of chronic posttraumatic stress disorder in earthquake survivors: Results from an open clinical trial. Psychological Medicine, 33:647-654.

Başoğlu ve ark. (2005) Single-session behavioral treatment of earthquake-related posttraumatic stress disorder: A randomized waitlist controlled trial. Journal of Traumatic Stress, 18:1-11.

Başoğlu ve ark. (2003b). A single session exposure treatment of traumatic stress in earthquake survivors using an earthquake simulator. American  Journal of Psychiatry, 160: 788-790.

Başoğlu ve ark. (2007) A randomized controlled study of single-session behavioral treatment of earthquake-related posttraumatic stress disorder using an earthquake simulator. Psychological Medicine, 37 (2):203-214.

Başoğlu ve ark. (2009) Single-case experimental studies of a self-help manual for traumatic stress in earthquake survivors. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 50-58.

Livanou ve ark.(2003) Traumatic stress responses in treatment-seeking earthquake survivors in Turkey. Journal of Nervous and Mental Disease, 190 (12):816-823.

Şalcıoğlu ve ark. (2003) Long-term psychological outcome in non-treatment-seeking Earthquake survivors in Turkey. Journal of Nervous and Mental Disease, 191(3):154-160.

Şalcıoğlu ve ark.(2007) Posttraumatic stress disorder and comorbid depression among survivors of the 1999 earthquake in Turkey. Disasters, 31, 115-129.

Şalcıoğlu ve ark.(2008) Psychosocial determinants of relocation in 1999 earthquake in Turkey. Journal of Nervous and Mental Disease, 191,55-61.

Şalcıoğlu E, Başoğlu M. (2011) Control-Focused Behavioural Treatment of  female war survivors with torture and gang rape experience: Four case studies. European Journal of Psychotraumatology, 2 Suppl 1:S192.

SUMMARY IN ENGLISH

A cost-effective mental healthcare model
for  earthquake trauma

In previous articles I had referred to a mental healthcare model for mass trauma survivors and noted that detailed information on this model could be found in our recent book. This article provides a summary of this model in the hope that it may be useful to the Turkish Ministry of Health in their efforts for care of Van earthquake survivors.

Our work after the 1999 earthquakes in Turkey shows that 1 in 3 people who experience a major earthquake in the epicentre region develop Posttraumatic Stress Disorder (PTSD). This finding is likely to underestimate the prevalence of survivors who actually need psychological care. Our field studies also show that, when asked if they request treatment, 50% of the survivors indicate that they do need help.

Fear caused by unpredictable and uncontrollable earthquakes is the major determinant of traumatic stress reactions, including depression. While fear of earthquakes is natural to a certain extent, earthquakes also lead to conditioned fears that have no self-protective value. Such fears lead to a wide range of avoidance behaviours (e.g. avoidance of undamaged buildings, sleeping alone or in dark, taking a shower, being left alone at home, wearing clothes worn at the time of the earthquake, etc) in 70% of survivors. Such extensive avoidance often lead to significant impairment in family, work, and social functioning.

Trauma treatments developed in Western countries, including Cognitive-Behavioural Treatment, are aimed at anxiety reduction. As such, they are not sufficiently effective in ongoing trauma situations, where fear is realistic to a significant extent. Accordingly, we have developed an alternative intervention (Control-Focused Behavioural Treatment – CFBT), which aims at increasing anxiety tolerance and control, rather than anxiety reduction. While increased sense of control (and reduced helplessness) reduces anxiety in most cases, our work shows that general improvement as perceived by the survivors themselves does not require significant anxiety reduction.

A series of studies have shown that CFBT can be effectively delivered in a single session. This session facilitates self-exposure to feared situations, thereby instigating a self-help process that leads to substantial reduction in traumatic stress symptoms and depression in 80% of survivors within 3 months. An additional intervention designed to enhance sense of control over earthquake tremors using an earthquake simulator (Earthquake Simulation Treatment) achieves even greater reduction in traumatic stress reactions in 90% of the survivors. Findings suggest that these single-session interventions increase resilience against the traumatic effects of earthquakes.

Several findings and observations suggest that CFBT can be delivered to survivors by means other than professional therapists: (1) When surivors are encouraged to overcome their earthquake-related fears through self-exposure to fear cues, 90% comply with treatment and overcome their fear; (2) Increased sense of control over fear leads to substantial reduction in traumatic stress reactions; and (3) Many survivors discover self-exposure by themselves as an effective technique in overcoming fear, utilise it without any therapist guidance, and recover from traumatic stress. Accordingly, we have developed a self-help manual designed to help survivors in administering the treatment by themselves. Preliminary evidence suggests that nearly 90% of survivors who read and comply with the manual recover from traumatic stress. A Treatment Delivery Manual has also been developed to facilitate treatment delivery by professional and lay therapists.

We have also developed a mental healthcare delivery model designed to facilitate treatment delivery through all means possible, including mass media, self-help tools, and professional and lay therapists. This model envisions treatment delivery in three stages. Stage I involves treatment dissemination through mass media and self-help tools. Stage II involves therapist-administered single-session treatments to non-responders to Stage I interventions. Stage III includes 4-session CFBT to non-responders to Stage II interventions. Studies show that 80% to 90% of survivors in a targeted population respond to single-session interventions, while only 4% require 4-session intervention. The therapist time costs of implementing this model in a large survivor population can be as little 3 USD per case.

In view of their resilience-enhancing effects, CFBT-based interventions, particularly Earthquake Simulation Treatment, can be useful in immunising people against the traumatic effects of earthquakes in earthquake-prone countries.

Preliminary evidence from an ongoing study (Şalcıoğlu & Başoğlu, 2011) suggests that CFBT is equally effective in treating war and torture trauma, leading to substantial improvement in 90% of survivors within an average of 4 sessions. Work is in progress to develop similar treatment dissemination tools and strategies for war and torture survivors.

Effective care of mass trauma survivors is also likely to confer social, political, and economic benefits for countries struck by disasters. Mass trauma events have cognitive and emotional effects, such as sense of injustice, anger, loss of trust in government, loss of faith in people, feelings of revenge against those held responsible for trauma, demoralisation, pessimism, alienation, perceived threat to safety, and fear. Evidence suggests that such effects are secondary to traumatic stress, which implies that effective interventions reducing the latter can also lead to a reduction in cognitive and emotional effects of trauma. In a New Scientist article I had noted that such effects of trauma play an important role in maintaining cycles of violence that characterise long-standing armed conflicts around the world. This implies that political solutions for these conflicts are likely to be difficult to implement without interventions specifically designed to facilitate trauma recovery on both individual and social levels. Behavioural interventions that reduce traumatic stress also lead to a reduction in cognitive effects of trauma, even when trauma-altered cognitions are not specifically targeted in treatment. All this implies that behavioural interventions administered at different levels have the potential to faciliate conflict resolution, reconcilitation, and social reconstruction efforts in war-torn societies. In view of the long-standing Kurdish problem in Turkey, the implications of an effective trauma treatment model are obvious.

Effective trauma treatment is also likely to confer substantial economic benefits. Widespread traumatic stress in the community can reduce productivity, as well as incurring substantial treatment costs. In addition, large numbers of earthquake survivors whose houses are not seriously damaged seek shelter in survivor camps for long periods, mainly because of fear. Many are reluctant to resettle in their homes, even after aftershocks have subsided. Looking after these survivors for such long periods in shelters is likely to incur non-negligible economic costs. Resettlement can be greatly facilitated by policies consonant with behavioural principles (e.g. policies providing incentives that encourage and promote resettlement), as well as by wide dissemination of CFBT through various means. Our research also suggests that resettlement facilitates recovery from traumatic stress in survivors.

In conclusion, CFBT is not merely a psychotherapy method. It entails a behavioural approach that can also be implemented on community, social, and policy levels to facilitate trauma recovery. Governments’ responsibility in caring for survivors does not end by despatching teams of mental health professionals to provide ‘psychological support’ or other interventions of limited value at best. Knowledge in effective dealing with the mental health problem caused by major disasters is limited in western countries and, therefore, neither uncritically imported knowledge nor “trauma experts” from these countries is likely to be an answer to the problem. The model reviewed in this article raises the prospects of cost-effective mass dissemination of care to survivors. By further developing this model, Turkey could set an example and lead the world in this field.

Van depreminden sonra depremzedelere ‘psikolojik destek’ vermek adına bir çok kişi, dernek ve kuruluş Van’a koşuyorlar ya da gönderiliyorlar. Psikolojik destek adına neler yapıldığını 1999 depremlerinden sonra çok yakından gördüğümüz için doğrusu içimi bir üzüntü kaplıyor. Bu konuyu biraz daha açarak kitlesel travmalar sonrası tedavi anlamında dünyada ve Türkiye’de ne gibi uygulamalar yapıldığı konusuna eleştirel bir bakış getirmenin yararlı olacağını düşündüm. Bu tür uygulamaları Japonya’daki son depremden sonra da gördüğüm için benzer yazıları bu blogda İngilizce olarak yayınlamıştım.

Psikolojik destek adına yapılan işler genellikle kişinin başına gelenleri empati ile dinlemek, başkalarıyla paylaşmasını sağlamak, travmanın etkileri konusunda eğitim, gündelik sorunlarla ilgili çözüm önerilerinde bulunmak, kadınlar için rehabilitasyon anlamında el işi tarzında uğraşlar, çocuklar için oyun veya resim terapileri gibi müdaheleleri kapsar. Bu tür girişimlerin travma tedavisinde yararlı olduğuna dair hiçbir bilimsel kanıt olmadığı için bu yaklaşımlar üzerinde fazla durmaya gerek bile duymuyorum. Ancak, bir noktayı belirtmekte yarar var. Travmaya odaklanmayan hiçbir müdahelenin bir yararı olması beklenemez. Bu tür müdaheleler bir enfeksiyon hastalığını aspirin ile tedavi etmeye çalışmaya benzer. Enfeksiyonu yaratan mikroorganizmaları antibiyotiklerle ortadan kaldırmadan enfeksiyonu tedavi etmenin imkanı yoktur. Benzer bir şekilde, nedensel süreçlerine müdahele etmeden travmatik stres tedavi edilemez. Bu da yalnızca travmaya odaklanan belirli girişimlerle mümkün olur.

Travma odaklı tedaviler arasında yararı kontrollu çalışmalarla araştırılmış sadece birkaç yöntem bulunmaktadır: Batı ülkelerinde geliştirilmiş ve yaygın olarak kullanılan iki yöntemi burada kısaca değerlendirelim.

Bilişsel Davranışçı Tedavi

Bilişsel davranışçı tedavi (BDT) iki yöntemden oluşur. Bilişsel yeniden yapılandırma (cognitive restructuring) adı verilen yöntem, sıkıntı veya korkuyu, bu duyguları yaratan yanlış düşünce ve inançları düzelterek ortadan kaldırmayı amaçlar. Örneğin, bir depremzede,  sağlam da olsa her binanın deprem anında yıkılması ihtimalinin gerçekte olduğundan çok daha fazla olduğunu düşünüyorsa bu düşüncesi yanlıştır ve sağlam binalara girmekten korkmasına yol açmaktadır. Bu durumda yapılacak bilişsel müdahele bu ihtimalin sandığı kadar yüksek olmadığını anlamasını sağlamaktır. Bu yaklaşım, ortaya çıkacak düşünce değişikliğinin korkuyu azaltacağı varsayımına dayanmaktadır. Davranış tedavisi ise, kişiyi sıkıntı ve korku yaratan durumlarla karşı karşıya bırakarak (sağlam binalara girmek gibi) bu duyguları azaltmayı amaçlar.

BDT anksiyete hastalıklarında etkisi en çok araştırılmış psikoterapi yöntemidir. Travma Sonrası Stres Hastalığı (TSSH) tedavisinde de etkili olduğuna dair birçok kanıt bulunmaktadır. Bundan dolayı, gelişmiş ülkelerde BDT’nin travma tedavisinde tercih edilmesi gerektiği konusunda yaygın görüş birliği bulunmaktadır.

Bununla birlikte, BDT’nin etkisini hangi yollarla yaptığı konusu hala tartışmalıdır. Bu etkinin yanlış düşüncelerin değişmesi ile değil, davranışların değişmesiyle (korkulan durumlardan kaçınmamak gibi) ortaya çıktığını gösteren çalışmalar vardır. Nitekim, biz kendi çalışmalarımızda bilişsel müdahele
içermeyen ve sadece kaçınma davranışlarını değiştirmeye yönelik bir tedavi ile depremzedelerde ileri derecede iyilik hali sağlanabileceğini defalarca gösterdik. Bu çalışmaların özeti ve referansları İnternet sitemizde (www.dabatem.org) bulunabilir.

Ayrıca, BDT ilkelerine dayanan tedavi programları ile yapılmış 41 kontrollü çalışma ile ilgili yaptığımız meta-analitik bir literatür değerlendirmesinde kişiyi sıkıntı ve korku yaratan durumlarla karşı karşıya bırakma sürecini (live exposure) içeren BDT programlarının, bu uygulamayı içermeyen bilişsel ve davranışçı programlardan çok daha kısa zamanda ve iki katı daha iyi sonuçlar verdiğini gördük (Şalcıoğlu & Başoğlu, 2011). Bir başka deyişle, bir depremzedenin gündelik yaşamında sıkıntı ve korku yaratan durumların üzerine giderek (sağlam binalara girmek gibi) korkusunu yenmesini sağlamak, uygulaması pek te kolay olmayan ve çok daha uzun zaman alabilecek bilişsel müdahelelerden daha etkili olacaktır. Ayrıca, kaçınma davranışlarının ortadan kaldırılmasıyla yanlış düşüncelerde de değişiklik olduğunu gösteren birçok çalışma vardır.

BDT haftada bir olmak üzere, ortalama 14 seanstan oluşan bir tedavi olduğu için genellikle kısa süreli bir tedavi olarak bilinir. Ne var ki, kitlesel felaketlerden sonra yardıma ihtiyacı olabilecek onbinlerce, belki de yüzbinlerce insana 14 seanslık bir tedavinin terapistler aracılığıyla iletilmesinin mümkün
olmadığı ve altından kalkılamayacak bir ekonomik maliyet getireceği açıktır. Ayrıca, deneyimlerimiz bize birçok depremzedenin, gündelik yaşam sorunlarından, ekonomik nedenlerden ve afet bölgesinde demografik hareketliliğin artmasından dolayı, tedavi imkanlarına erişemediğini, erişse bile tedaviye bir seanstan fazla devam edemediğini göstermiştir. Nitekim, 1999 depremlerinden sonra tek seanslık bir davranış tedavisi geliştirmek zorunda kalmamızın ana nedeni budur.

Bilişsel tedavi Batı ülkelerinin kültürel yapısına ve ortalama eğitim düzeyine uygun bir tedavidir. Gelişmekte olan ülkelerin eğitim düzeyi daha düşük kesimlerinde uygulanmasında birçok güçlükler vardır. Üstelik, ortak bir dilin konuşulmadığı ortamlarda, bir tercüman aracılığıyla bu tedavinin aktarılması çok zordur. Bu nedenle, Türkçe bilmeyen depremzedelere bu tedavinin iletilmesinde büyük sorunlar olacaktır.

Depremzedelere yaygın olarak iletilebilmesi için BDT’nin, bir terapistin yardımı olmadan, insanların kendi başlarına uygulayabilmelerine elverişli bir yöntem olması gerekmektedir. Bu amaçla bazı ‘kendine yardım’ kitapçıkları geliştirilmiş olmakla birlikte, yapılan araştırmalarda bu kitapçıkların yararlı olmadığı görülmüştür. Bunun başlıca nedeni, BDT’nin yalnızca eğitilmiş terapistler tarafından uygulanabilecek oldukça karmaşık müdaheleler içermesidir. Bu bakımdan ‘kendine yardım’ ilkeleriyle kitlelere etkili bir biçimde iletilmeye yeterince uygun bir tedavi değildir.

Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden Değerlendirme (Eye Movement Desensitization and Reprocessing – EMDR)

Kısaca EMDR adı verilen bu yöntem, kişinin travmatik anılarının bilişsel, duygusal ve duyumsal yönlerini aklında yoğunlaştırdığı sırada fiziksel uyarılma yaratılmasını (örneğin, göz hareketleri, kulaklara ses uyaranı verilmesi) içerir. Burada amaç, bellekte yanlış kaydedilen travmatik anıların yeniden işlenmesini
sağlayarak, travma ile ilgili rahatsız edici düşünce, duygu ve duyumları ortadan kaldırmaktır.

Bu tedavin konusunda en kapsamlı literatür değerlendirmesi İngiltere’de National Institute for Clinical Excellence (NICE) tarafından yapılmıştır. NICE yeni geliştirilen tedavilerin yararını İngiliz sağlık sistemine yol göstermek amacıyla değerlendirmekle görevli bağımsız bir kurumdur. Bu değerlendirmede (NICE, 2005) varılan sonuçlar şöyle özetlenebilir: EMDR’ın (a) bekleme grubuna kıyasla, tedavi sonrası TSSH tanısı alma olasılığını azalttığını gösteren kanıtlar sınırlıdır, (b) TSSH belirtilerinin şiddetini azaltmadaki etkisi yalnızca klinisyen tarafından yapılan değerlendirmelerde görülmekte, hastaların kendi yaptıkları değerlendirmelerde görülmemektedir, (c) BDT’ye kıyasla, tedavi etkisi açısından bir üstünlüğü yoktur, veri tabanı daha sınırlıdır ve etkisini gösteren bulgular daha az kesinlik taşımaktadır. EMDR ile davranış tedavisini karşılaştıran bir literatür değerlendirmesinde (Taylor ve ark., 2003) davranış tedavisine kıyasla daha az etkili olduğu ve gevşeme (relaxation) egzersizlerinden farklı olmadığı sonucuna varılmıştır.

Aşağıdaki şekilde (Başoğlu & Şalcıoğlu, 2011) travma tedavisinde kullanılan yöntemlerin ‘tedavi etkisi büyüklüğü’ (treatment effect size) açısından karşılaştırması görülmektedir. Tedavi etkisi büyüklüğü bir tedavinin ne derecede etkili olduğunu anlamak amacıyla kullanılan istatiksel bir ölçüdür. Bir tedavinin klinik bir değeri olması için etki büyüklüğünün 0.8’den fazla olması gerekmektedir. Kontrol-Odaklı Davranış Tedavisi hariç, diğer tedavilerle ilgili bilgiler meta-analitik bir literatür değerlendirmesinden (Bradley et al, 2005) alınmıştır.

Şekilde görüldüğü gibi, EMDR’ın diğer tedavilere kıyasla bir üstünlüğü yoktur. Diğer tedaviler gibi, Kontrol- Odaklı Davranış Tedavisine kıyasla etkisi daha azdır. Tedavi etkisinin küçük olması, tedaviden sonra artakalan birçok travmatik stres sorunun olması ve hastalığın nüksetme ihtimalinin daha fazla olması anlamına gelir.

Şekilde dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta, ‘destekleyici psikoterapi’nin etkisi ile hiçbir tedavi almadan bir süre verilecek tedaviyi beklemenin (şekilde ‘bekleme listesi’ olarak belirtilen durum) etkisi arasında fazla bir fark olmamasıdır. Travmaya odaklanan tedaviler ile travma odaklı olmayan ‘psikososyal destek’ yaklaşımları arasında yazının başında belirttiğim fark yukarıdaki şekilde görülmektedir. Bu arada, ‘destekleyici psikoterapi’ ve ‘bekleme listesi’ adı verilen müdahelelerin etkili tedavilerin özgün etkilerini daha iyi anlamak için karşılaştırma amacıyla kullanılan ve sınırlı etkileri olduğu bilinen ‘plasebo’ yaklaşımlar olduğunu belirtelim.

EMDR ile ilgili bir başka sorun, hangi yollarla etki yaptığının inandırıcı bir tarzda açıklanamamış olmasıdır. Örneğin, bazı çalışmalarda göz hareketlerinin hiçbir gereği olmadığı anlaşılmıştır. Ayrıca, göz hareketleri sırasında kişinin travmatik olayları yoğun bir biçimde aklında tutması söz konusu olduğu için, bu tedavi büyük bir olasılıkla travmatik olayları zihinsel düzeyde yeniden yaşatma (imaginal exposure) süreci ile etki yapmaktadır. Bu süreç davranış tedavisinin klasik yöntemlerinden birisidir. Nitekim, EMDR’ı geliştiren Shapiro da bu yöntemin bilişsel ve davranış tedavisi öğelerini içerdiğini kabul etmektedir. Bu konuda benzer değerlendirmeler Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından da yapılmıştır(American Psychiatric Association, 2004).

Durum böyleyken, bir davranış tedavisi yönteminin etki mekanizmasının göz hareketleri ile ilgili olduğunu düşündüren bir başka isim altında piyasaya sürülmesinin bilimsel gerekçesini anlamak güçtür. Bu tedavinin gerçekten başarılı bir biçimde pazarlanarak yöntemi geliştirenler için ciddi bir kazanç kaynağı durumuna getirilmiş olmasından bu tür ‘yeniden ambalajlama’nın altında ticari amaçlar yattığını anlıyoruz. Bu konuda daha ayrıntılı bilgi için ruh sağlığı uzmanlarına Harvard Üniversitesi Psikoloji Bölümü’nden Prof. Richard McNally’nin EMDR ile Mesmerizm arasındaki benzerlikleri inceleyen makalesini (McNally, 1999) öneririm.

Bütün bunların ötesinde, EMDR, insanların kendi başlarına uygulayabilecekleri bir tedavi olmaması nedeniyle kitlesel felaketler sonrasında ilk planda düşünülecek bir yaklaşım olamaz. Buna rağmen, Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde birçok ruh sağlığı çalışanı Batı’dan kaynaklanan bu tür akımlara sorgusuz sualsiz teslim olmakta ve daha yararlı yaklaşımlar arama çabası göstermemektedirler.

İlaç tedavisi

Türkiye gibi ülkelerde travma tedavisinde ilaç kullanımına sık rastlanıldığı için bu konuya da kısaca değinmekte yarar var. Yakın zamanlarda yaptığımız bir literatür değerlendirmesinde (Başoğlu & Şalcıoğlu, 2011), TSSH tedavisinde antidepresan ilaçların plaseboya göre ortalama tedavi etkisi büyüklüğünün 0.47 olduğunu gözledik. Bu, klinik anlamlılık açısından oldukça düşük bir değerdir. Daha önemlisi, ilaçların etkisi ne olursa olsun, bu etki geçicidir ve tedavi kesildikten sonra ortadan kalkmakta ve hastalık belirtileri geri dönmektedir. Bu durum bütün anksiyete hastalıklarında sık rastlanan bir olgudur. Daha etkili ve etkisi kalıcı psikoterapiler varken travma tedavisinde ilaçların gerekçesini anlamak zordur. Ayrıca, ilaçların maliyeti düşünüldüğünde, büyük felaketler sonrası ortaya çıkacak ruh sağlığı sorunları için ekonomik bir çözüm olduğu ileri sürülemez.

Travma sonrasında depresyon sıklıkla görüldüğü için antidepresanların tedavide bir yeri olduğunu düşünenler olabilir. Ne var ki, çalışmalarımız (Başoğlu & Şalcıoğlu, 2011) depremzedelerde depresyonun daha büyük sıklıkla deprem korkusunun yarattığı travmatik stres sorunlarına bağlı olarak çıktığını ve bu sorunların davranış tedavisi ile azaltılmasıyla birlikte depresyonun da ortadan kalktığını göstermektedir. Nitekim, 231 depremzede ile yaptığımız bir çalışmada, davranış tedavisi ile birlikte verildiğinde antidepresan ilaçların iyileşmeye hiçbir katkısı olmadığını gördük (Başoğlu ve ark., 2003).

Türk ruh sağlığı camiasına bir öneri

Başta Türk Psikologlar Derneği ve Türkiye Psikiyatri Derneği üyeleri olmak üzere tüm ruh sağlığı uzmanlarına önerim depremzedelerle ilgili çalışmalarında bilimsel kanıtlara dayanan bir yaklaşım izlemeleri ve deprem travması konusundaki literatürü iyi araştırmalarıdır. Hangi tedavinin tercih edilmesi gerektiğine karar verirken göz önünde bulundurulması gereken kriterler konusunda dikkatli davranmak gerekir. Bu kriterleri Van depremi ile ilgili bir önceki yazımda belirtmiştim. Türkiye’de depremlerin yarattığı ruh sağlığı sorunları konusunda yapılması gerekenler birkaç ekibin deprem bölgesinde – 1999 depremlerinden sonra olduğu gibi – medyanın konuya ilgisi azalana kadar yapacakları tedavi hizmetlerinden ibaret değildir. Deprem ve benzeri kitlesel travmaların ruhsal etkilerini daha büyük ölçekte giderebilmek için gerekli kısa ve uzun vadeli ruh sağlığı yaklaşımlarının geliştirilmesi gerekmektedir. 1999 depremleri sonrasında yaptığımız çalışmalarla bu vizyon doğrultusunda önemli aşamalar kaydedilmiştir. Türkiye bu konudaki bilgi birikimi ile dünyaya önderlik edebilecekken, hiçbir eleştiri süzgecinden geçirmeden, Batı ülkelerinden ithal bilgi ve anlayışlarla ‘psikososyal destek,’ EMDR, bilişsel tedavi, ya da ilaç ağırlıklı yaklaşımlarla yola çıkmanın gerekçesini anlamak zordur.

Beni yakından tanıyanlar 20 yıldan fazla bilişsel-davranışçı tedavi konusunda çalıştığımı bilirler. Buna rağmen bugün depremzedelerin tedavisi için klasik bilişsel-davranışçı tedaviyi veya bu tedavinin oğelerini içeren EMDR gibi yöntemleri neden önermediğimi iyi anlamak gerekir. Bunun nedenlerini son kitabımızda (Başoğlu & Şalcıoğlu, 2011) ayrıntılı olarak açıkladık. Gerçek bir bir bilim insanı olmanın olmazsa olmaz ilk koşulu kişinin bildiklerini, aldığı eğitimi sorgulaması, daha iyiye ve doğruya doğru çaba göstermesi ve, kendi işine gelmese bile, yeni fikirlere ve gelişmelere açık olmasıdır. Bu nedenle, depremzedelerle çalışan ruh sağlığı uzmanlarına ve özellikle bu tür çalışmaları yönlendiren akademisyenlere bu alandaki yeni gelişmeleri ve alternatif yaklaşımları daha dikkatli izlemelerini öneririm.

Kaynaklar

American Psychiatric Association (2004) Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Association Practice Guidelines.

Başoğlu & Şalcıoğlu (2011) A mental healthcare model for mass trauma survivors: Control-focused behavioral treatment of earthquake, war, and torture trauma. Cambridge University Press, United Kingdom.

Başoğlu M et al (2003) A brief behavioural treatment of chronic post-traumatic stress disorder in earthquake survivors: Results from an open clinical trial. Psychological Medicine, 33(4), 647-654.

Bradley R et al. (2005) A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry,162(2): 214-27.

McNally RJ (1999) EMDR and Mesmerism: A Comparative Historical Analysis. Journal of Anxiety Disorders, 13(1-2): 225-36.

National Institute of Clinical Excellence (NICE) (2005). Posttraumatic Stress Disorder (PTSD): The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. London: Gaskel and the British Psychological Society.

Şalcıoğlu E & Başoğlu M (2011) What works best in cognitive behavioral treatment? A meta-analysis of therapeutic ingredients of treatment protocols for PTSD. European Journal of Psychotraumatology, 2 Suppl 1:S113-114.

Taylor S et al. (2003) Comparative efficacy, speed, and adverse effects of three PTSD treatments: Exposure Therapy, EMDR, and Relaxation Training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 71, No.2, 330-338.

Abstract in English

A critical review of ‘psychological support’ efforts for survivors of Van earthquake

Despite the fact that ‘psychosocial support’ is an ill-defined concept lacking evidence of efficacy, it is commonly employed in the aftermath of major earthquakes. The recent earthquake in Van in Turkey is no exception in this respect. Among evidence-based treatments, cognitive-behavioral treatment (CBT) has theoretical and practical shortcomings that limit its usefulness after major disasters. The fact that it is delivered in an average of 14 sessions poses serious problems in its cost-effective dissemination to large survivor masses, particularly in developing countries. Cognitive therapy is difficult to administer in survivors of lower socio-educational status, particularly when there are language barriers. Furthermore, CBT cannot be easily delivered to masses of survivors on a self-help basis, because of the fairly eloborate therapist-administered procedures involved in commonly used CBT protocols.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), on the other hand, is a problematic intervention with respect to its mechanisms of action. Its efficacy is possibly accounted for by imaginal exposure, rather than eye movements. An extensive literature review by the National Institute for Clinical Excellence (NICE) in the United Kingdom has concluded that it is not superior to exposure treatments and that its evidence base is not as robust as that of CBT. Most importantly, it is not suitable for cost-effective dissemination to large survivor masses on a self-help basis.

The usefulness of antidepressants in trauma treatment is also limited, mainly due to their small treatment effect sizes relative to placebo and their transient effects that disappear upon treatment termination. Furthermore, their use in the aftermath of major disasters as a first-line intervention cannot be justified in view of the availability of more effective psychological treatments with lasting effects.

Despatching teams of mental health professionals to the disaster region to deliver treatments that are uncritically imported from developed countries cannot be an answer to the mental health problem caused by major disasters in developing countries. Clearly, there is need for alternative approaches that would make it possible to disseminate psychological care to survivors on a much wider scale. It is difficult to understand the rationale for giving priority to treatments with limited prospects when Turkey can lead the world in this area with novel approaches in survivor care developed after the 1999 earthquakes. I would therefore suggest that Turkish mental health professionals follow the trauma literature more carefully and pay more attention to the recent advances in this field.

Deprem ve savaş gibi kitlesel felaketlerin birçok bireysel, toplumsal ve ekonomik sonuçları arasında sıklıkla gözardı edilen bir yönü yarattıkları ruh sağlığı sorunu. Ne yazık ki, bu durum sadece Türkiye için değil, çeşitli felaketler yaşayan diğer ülkeler için de geçerli. 1999 depremlerinden sonra Gölcük bölgesinde 6 yılda 12,000’den fazla depremzede ile yaptığımız çalışmalardan depremin yıkıcı etkilerine maruz kalan insanların yaklaşık %50’sinde tedavi gerektiren ruhsal sorunlar ortaya çıktığını, bu sorunlar için yardım talep ettiklerini ve tedavi edilmediğinde bu sorunların yıllar boyunca devam ettiğini biliyoruz. Depremlerin büyük yıkım yaptığı diğer gelişmekte olan ülkelerde yapılan başka çalışmalar da bu araştırma bulgularımızı doğruluyor. Ne var ki, Türkiye’de deprem felaketinin bu boyutu konusunda yeterli bir bilgi ve bilinç düzeyinin gelişmiş olduğunu söylemek güç. Televizyonlarda hergün Türkiye’de nerede ne zaman deprem olacağı, ne kadar yıkım yapacağı, kaç kişi öleceği konularında uzmanların görüşlerini dinliyoruz. Öte yandan, depremzedelerin karşı karşıya kaldığı ruhsal sorunlar konusunda Van’a ‘psikososyal destek’ vermek üzere psikologların gönderilmekte olduğu dışında medyada kayda değer bir haber ya da tartışma programı görmüyoruz. Gerçek o ki, Türkiye bir deprem ülkesi, gelecekte de depremler olacak ve henüz bilmediğimiz sayıda can kaybına yol açacak. Kurtulanlar arasında ölenlerden çok daha fazla sayıda insanda hayatı karartan ve tedavi edilmediği taktirde yıllarca sürebilecek ruhsal sorunlar ortaya çıkacak.

Deprem travmasının birçok ruhsal ve fiziksel sağlık sorunu yarattığını vurgulamakta yarar var. Psikolojik etkileri arasında en sık görülen sorunlar Travma Sonrası Stres Hastalığı ve depresyon. Bu hastalıkları halk arasında ‘psikolojik sorun’ diye nitelendirilen ve genellikle fazla önemsenmeyen sorunlarla karıştırmamak gerekir. Yaptığımız çalışmalar deprem travmasının yarattığı ruhsal sorunların sıklığı ve şiddeti açısından işkence travmasından ayırdedilemez olduğunu gösteriyor. Depremleri diğer doğal felaketlerden ayıran en önemli özellik depremlerin önceden kestirilemez ve kaçınılamaz, kontrol edilemez olmalarıdır. Bu özellikleri daha fazla olan olan işkence ve deprem gibi travmalar bazı insanları intihara bile sürükleyebilecek şiddette korku ve çaresizlik duyguları yaratıyorlar. Dolayısıyla, ortaya çıkan diğer ruhsal sorunlar da daha şiddetli oluyor. Bu sorunların yaşamın birçok alanı üzerinde olumsuz etkileri var. İnsanın normal yaşam işlevlerini felce uğratarak işini bile yapamaz duruma getirmesi sık rastlanan bir durumdur. Bu nedenle bu sorunlar yaygın iş gücü kaybına yol açarak topluma ciddi ölçülerde sosyal ve ekonomik bir maliyet getirmektedir.

Kitlesel travmaların tedavisinde bilgi eksikliği

Kitlesel felaketler sonrası ortaya çıkan ruh sağlığı sorunları karşısında, Japonya da dahil olmak üzere, birçok ülkede yaşanan çaresizliği Türkiye’de de görüyoruz. Bu konuda yetkililerin dikkate alması gereken bazı önemli konulara değinmekte yarar var. Bir depremden sonra felaket bölgesine ruh sağlığı uzmanları göndermekle, ne yazık ki, depremin yaratacağı ruh sağlığı sorununa çözüm getirilmiş olmuyor. Öncelikle sorgulanması gereken konu ne tür bir ruh sağlığı yaklaşımının kullanıldığı ve bu sağlık hizmetinin ne ölçüde depremden etkilenen insan kitlelerine ulaştırılabildiğidir. Bu sorunlarla başa çıkabilmek için (1) iyi tanımlanmış ve sağlam bir kuramsal temele dayanan, (2) etkili olduğu bilimsel çalışmalarla kanıtlanmış 3) kısa süreli ve (4) kitapçık, CD, Internet ve televizyon gibi medya araçlarıyla kitlelere en yaygın ve ekonomik biçimde iletilebilecek tedavilere ihtiyaç vardır. Gelişmiş ülkelerde geliştirilmiş tedavilerin hiçbiri bu kriterlerin tümünü karşılamamaktadır. Birçoğu kuramsal açıdan sorunlu ve kültürlerarası uygulanabilirlikleri açısından sınırlıdır. En önemli sorun bu tedavilerin ekonomik bir biçimde kitlelere yaygın olarak iletilmeye uygun olmamalarıdır. Bir tedavi etkili olsa bile depremden etkilenen çok sayıda insana ekonomik nedenlerle iletilemiyorsa depremin yarattığı ruh sağlığı sorununun çözümünde işe yarayacak bir yöntem değil demektir. Depremin yıkıcı etkilerinden doğrudan etkilenen her iki insandan biri tedaviye ihtiyaç duyuyorsa nüfusu yoğun yerlerde olan büyük depremlerden sonra milyonlarca insanın tedaviye ihtiyacı olacaktır. Bu durumda kaynakları geniş en zengin ülkelerin bile bu tür bir misyonu gerçekleştirmesi mümkün değildir.

Kitlesel travmaların tedavisinde bilgi eksikliğinin bir nedeni gelişmiş ülkelerde felaketler sonrası ruh sağlığı konusunda yeterince bilgi ve deneyim birikiminin olmamasıdır. Bunun bir nedeni bu ülkelerde depremlerin sık olmaması veya fazla yıkım yapmamasıdır. Daha önemlisi, Amerika’da Katrina kasırgasından sonra da bir örneği görüldüğü gibi, bu ülkelerde felaketler sonrası halk sağlığı konusuna yeterince öncelik verilmemesidir. Dünya Sağlık Örgütü’nün bile bu konudaki bilgi ve deneyiminin sınırlı olduğunu belirtmekte yarar var. Dolayısıyla, gelişmiş ülkelerden ithal edilecek bilgi veya “travma uzmanları”nın bu konuda pek fazla yararı olmayacaktır. Ne var ki, Türkiye ve benzeri ülkelerde “Batı’dan gelen herşey iyidir” anlayışı ile hareket edilmekte, eksik ya da fazla işe yaramayacak bilgiler sorgusuz kabul edilmekte ve dolayısıyla bu sorunun çözümü konusunda kayda değer bir mesafe kaydedilmemektedir.

Bu sorunların sonuçlarını Türkiye’de 1999 depremlerinden sonra gördük. Örneğin, kimi zaman yurt dışından gelen “travma uzmanları”nın da yönlendirmesiyle, ‘debriefing’ adı verilen yöntem deprem bölgesinde sıklıkla kullanıldı. Bu yöntem kişinin başına gelenleri anlatarak başka insanlarla paylaşmasının travmanın olumsuz etkilerini önleyeceği anlayışına dayanır. Araştırmalar bu yöntemin yararlı olmadığı ve kimi zaman travmatik stres sorunlarının doğal iyileşme sürecini engelleyerek zararlı bile olabileceği gösterilmiştir. Gölcük çevresinde yerli ve yabancı kuruluşların yaptığı bu uygulamaların depremzedeler üzerinde olumsuz etkilerini kendi alan çalışmalarımızda gözlemledik. Tüm sakıncalarına rağmen bu yöntemin Van depreminden sonra da kullanılması olasıdır.

Gelişmiş ülkelerde, Amerikan Psikoloji Derneği de dahil olmak üzere, birçok ruh sağlığı kuruluşlarınca sağlam bilimsel kanıtlara dayanmadan önerilen ve Türk ruh sağlığı uzmanlarınca da sorgusuz benimsenen bir başka uygulama ‘psikososyal ilk yardım’ veya ‘psikolojik destek’ adı verilen yaklaşımdır. Bu yöntemin içeriği net bir şekilde tanımlanmamıştır. Yaygın olarak önerilmesinin başlıca nedeni Batılı travma uzmanlarının önerebileceği bir başka işe yarar yöntemin olmaması, bir başka deyişle, bu konudaki bilgi eksikliğidir. İnsani bir kavram olarak kulağa hoş geldiği için bu yaklaşım yönetimler, medya ve kamuoyu tarafından kolaylıkla kabul görmektedir. Ne var ki, bu yöntemin korkunun yarattığı travmatik stres sorunlarının giderilmesinde yeterli olması beklenemez. Bunu deprem yaşamış herkes kendi deneyiminden de sezgisel olarak anlayabilir. İnsanın ne kadar çevre desteği olursa olsun, bu destek arka arkaya gelen depremlerin yarattığı korku ve çaresizlik duygularını azaltmaz. Ayrıca, Türkiye’nin kültürel yapısı bir ruh sağlığı uzmanının veya bir yardım kuruluşunun bir depremzedeye sağlayabileceği desteğin çok daha fazlasını sağlamaktadır. Bu güçlü destek olgusunun bir örneğini depremzedelerin enkaz altından kurtarılmasında en önemli rol oynayan etkenin, profesyonel kurtarma çalışmaları değil, sosyal çevrenin kollektif çabaları olduğu gerçeğinde de görüyoruz. Deprem sonrasında bu tarz yoğun sosyal dayanışma ve desteğe rağmen her iki insandan birinin yardım gerektirecek ruhsal sorunlar geliştirmesi psikososyal destek olgusunun koruyucu etkisinin sınırlı olduğunu gösteriyor. Öte yandan, bu yöntemin kendi başına zararlı bir etkisi olmayabilir. Ayrıca, en azından insani açıdan da gerekli bir yaklaşım olduğu düşünülebilir ve bu çok ta doğrudur. Ne var ki, bu yaklaşım tek başına uygulanarak depremzedelere yapılması gereken yardım yapılıyormuş görünümü verilmekte ve bu şekilde daha etkili tedavilere olan ihtiyacın gözden kaçırılmasına neden olmaktadır.

Kitlesel travmaların etkisinin giderilmesinde yeni bir ruh sağlığı modeli

Son 20 yılda Türkiye’de yaptığımız araştırmalarla kısa süreli ve etkili yöntemlere dayanan ve deprem sonrasında en ekonomik biçimde kitlelere iletilebilecek bir ruh sağlığı modeli geliştirdik. Bu model depremin yarattığı korkuya odaklanan ve korku üzerinde kişinin kontrol duygusu geliştirmesini hedefleyen Kontrol-Odaklı Davranış Tedavisi yöntemlerini içermektedir. Bu tedavide amaç kişiye korku ile başa çıkabilmek için kendi kendine uygulayabileceği yöntemleri öğretmektir. Depremler insanların büyük çoğunluğunda koşullanma süreçleri yoluyla gerçekçi olmayan ve kendini korumaya yönelik hiçbir işlevi olmayan birçok korku ve kaçınma davranışlarına yol açmaktadır (örneğin, sağlam binalara girememek, evde yalnız kalamamak, banyo yapamamak, soyunarak yatağa girememek, gece ışıkları kapatmadan uyuyamamak). Tedavinin temel ilkesi kişiyi bu tür durumlardan kaçınmamasını teşvik ederek sıkıntı ve korkuya karşı toleransının arttırmak ve bu duygular üzerinde bir kontrol duygusu geliştirmesini sağlamaktır. Halk arasında ‘korkuyu üzerine giderek yenmek’ şeklinde de ifadesini bulan bu yaklaşımın yararını birçok depremzede kendi başlarına keşfediyorlar ve uygulayarak iyileşiyorlar. Dolayısıyla, tedavi zaten halk arasında sıklıkla kullanılan bir yönteme dayanıyor.

Çalışmalarımız bu yöntemin travmanın etkilerine karşı psikolojik bir direncin gelişmesine yardımcı olduğunu göstermektedir. Dolayısıyla, bu yaklaşım travmaya karşı ‘bağışıklık’ sağlama amacıyla yapılan bir çeşit ‘psikolojik aşılama’ yöntemi olarak ta düşünülebilir. İnsanlarda bu tür bir psikolojik bağışıklığın mümkün olduğuna dair birçok bilimsel veri bulunmaktadır.

Etkisi büyük ölçüde kişinin kendi başına yaptığı egzersizlerle sağlandığı için Kontrol-Odaklı Davranış Tedavisi’nin, klasik anlamda bir terapiden ziyade, bir eğitim süreci olduğu söylenebilir. Bu eğitim terapist tarafından tek bir seansta verilebilmekte ve depremzedelerin %80’inde, depresyon da dahil olmak üzere, travmatik stres sorunlarında ortalama %80 oranında azalmaya yol açarak kişinin normal yaşama dönüşünü kolaylaştırmaktadır.

Geliştirdiğimiz ruh sağlığı modeli bu eğitimin mümkün olan her türlü araç ile kitlelere iletilmesini öngörmektedir. Bu araçlar şöyle sıralanabilir: (1) televizyon, radyo, yazılı basın ve diğer her türlü medya araçları, (2) eğitim kitapçıkları, görsel veya işitsel araçlar, (3) ruh sağlığı uzmanları, (4) ruh sağlığı uzmanı olmayan sağlık personeli (örneğin, doktorlar, hemşireler, sosyal hizmet görevlileri), (5) başka sektörlerde çalışan görevliler (örneğin, okul ögretmenleri, ordu mensupları), ve (6) belirli bir eğitim düzeyinde olan halktan kişiler. Depremzedelere tedaviyi kendi başlarına uygulayabilmeleri amacıyla bir Kendine Yardım Kitapçığı hazırladık. Kitapçığı okuyan ve uygulayan depremzedelerin bir terapist tarafından tedavi edilen kişiler kadar iyileştiğini gördük. Bunun yanısıra, tedavi bilgisinin gerek ruh sağlığı uzmanları, gerekse yukarda saydığımız diğer insanlar tarafından en etkili bir biçimde depremzedelere iletilebilmesini kolaylaştırmak amacıyla bir Terapist Eğitim Kitapçığı hazırladık.

Geliştirdiğimiz modelin temel ilkesi tedaviyi öncelikle insanların kendi başlarına uygulayabilecekleri şekilde iletmek, bunun mümkün olmadığı durumlarda bunu terapistler aracılığıyla yapmaktır. Dolayısıyla, terapistlerin bu süreçteki rolü asgariyi indirilmiştir. Bu özelliği nedeniyle çok sayıda kişiye en ekonomik bir biçimde yardım iletmek mümkün olacaktır. Terapist zamanı açısından depremzede başına düşen maliyetin 3 USD olacağını hesaplıyoruz. Örneğin, 1,000 kişilik bir depremzede grubuna tedaviyi götürmek için gerekli psikologların toplam zaman maliyeti 3,000 USD civarında olacaktır.

Bu modelin hükümetler tarafından yaygın biçimde uygulanabilmesi için gerekli her türlü bilgiyi ve tedavi iletim araçlarını yakın zamanlarda Cambridge University Press tarafından yayınlanan bir kitapta topladık www.cambridge.org/9780521880008). Bu modele ilişkin özet bilgiler İnternet sitemizde  (www.dabatem.org) de bulunabilir.

Deprem travmasının etkili tedavisinin toplumsal önemi

Türkiye’de deprem ve eski Yugoslavya’da savaş ve işkence travmaları üzerinde yaptığımız çalışmalarda her iki tür travmanın da insanların adalet algılarını, başka insanlara karşı güven duygularını ve kendi güvenlikleri konusundaki inançlarını aynı derecede etkilediğini gözledik. İncelediğimiz insanların %80’inden fazlası, yaşadıkları olaylardan yöneticileri ve devleti temsil eden politikacıları sorumlu tutmakta ve şiddetli öfke, adaletsizlik duyguları, güvensizlik, öç alma isteği, moral bozukluğu, karamsarlık, topluma yabancılaşma, insanlara güvenini yitirme, korku ve kendini tehlikede hissetme gibi travma etkileri göstermektekteydi. Kitlesel felaketlerin bu tür etkileri toplum-devlet ilişkisini sarsarak ciddi toplumsal sorunlara yol açabilecek boyutlarda olabilir. Nitekim, dünyanın birçok yerinde gördüğümüz şiddet ve terrörizm sarmalında kitlesel travmanın bu tür etkilerinin önemli rol oynadığı söylenebilir. Çalışmalarımız travmanın bu tür etkilerinin travma sonrası stres sorunlarının nedeni değil, bir sonucu olduğunu düşündürmektedir. Bu bulgular travmatik stres sorunlarının etkili yöntemlerle tedavisi yoluyla travmanın yukarda saydığımız etkilerini de gidermenin mümkün olabileceğini düşündürmektedir. Türkiye’nin Kürt meselesine ilişkin içinde bulunduğu siyasi ortam ve Van depreminin bu ortama yansımaları dikkate alındığında depremzedelere etkili bir tedaviyi yaygın bir biçimde götürmenin önemi daha iyi anlaşılır. Ne yazık ki, bilimsel temelleri olmayan, psikolojik yardım veya psikososyal destek adı altında, yapılan bir takım girişimler depremin yarattığı ruh sağlığını sorununun çözümünde kayda değer bir yarar sağlamayacağı gibi, bu felaketin ağırlaştıracağı siyasi meseleler açısından da Türkiye’ye getireceği hiçbir yarar olmayacaktır. Bu konuda ihmalin gelecekte ağır toplumsal bedelleri olabilir.

Sonuç olarak, Türkiye’nin deprem ve savaş gibi kitlesel felaketlerin sonuçlarını bilimsel bir yaklaşımla ele alması gerekmektedir. Bu yazıda sözünü ettiğim çalışmaların büyük kısmının Türkiye’de yapılmış olması birçok bakımdan Türkiye açısından bir şanstır. Bu, en azından geliştirdiğimiz ruh sağlığı modelinin Türkiye için geçerli olduğunu ifade etmektedir. Batı ülkelerinden ithal edilen tedavi yaklaşımları için aynı şeyi söylemek güçtür. Çalışmalarımız en azından kitlesel travmaların etkilerinin yine kitlesel düzeyde uygulanacak yöntemlerle giderilebilmesinin bir hayal olmadığını düşündürmektedir. Böylesine bir ufuk açması bakımından bu çalışmaların Batı dünyasının bilgi düzeyinden en az 20 yıl ileride olduğu söylenebilir. Vardığımız noktadaki bilgi birikimi Türkiye’de pratiğe geçirilerek modelin daha da geliştirilmesi için gerekli çalışmalar yapılırsa Türkiye, bir eziklik duygusuyla gelişmiş ülkelerden sorgusuz, eleştirisiz bilgi ithal etmek veya çaresizlikle yardım istemek yerine, kendi sorununun çözümünü kendisi yaratabilir ve kitlesel travmalar konusunda bütün dünyaya önderlik edebilecek emsal bir ülke haline gelebilir.

Kaynaklar

Başoğlu & Şalcıoğlu (2011) A mental healthcare model for mass trauma survivors: Control-focused behavioral treatment of earthquake, war, and torture trauma. Cambridge University Press, United Kingdom.

Başoğlu & Şalcıoğlu (2009) Advances in our understanding of earthquake trauma and its treatment – A self-help model of mental health care for survivors. In Y Neria, S Galea, F Norris (Eds) Mental Health and Disasters. Cambridge University Press, pp. 396-418.

Başoğlu et al (2003) A brief behavioural treatment of chronic post-traumatic stress disorder in earthquake survivors: Results from an open clinical trial. Psychological Medicine, 33(4), 647-654.

Başoğlu et al (2003) A single session with an earthquake simulator for traumatic stress in earthquake survivors. American Journal of Psychiatry, 160, 788-790.

Başoğlu et al (2005) Single-session behavioral treatment of earthquake-related posttraumatic stress disorder: a randomized waiting list controlled trial. Journal of Traumatic Stress, 18, 1-11.

Başoğlu et al (2007) A randomized controlled study of single-session behavioral treatment of earthquake-related posttraumatic stress disorder using an earthquake simulator. Psychological Medicine, 37 (2): 203-214.

Şalcıoğlu & Başoğlu (2008). Psychological effects of earthquakes in children: Prospects for brief behavioural treatment. World Journal of Pediatrics,4 (3), 165-172.

Başoğlu et al (2009) Single-case experimental studies of a self-help manual for traumatic stress in earthquake survivors. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 50-58.

Başoğlu (2010) You can’t fight violence with violence. New Scientist, 10 July 2010, 2768, 22-23.

Note for subscribers of this blog:

This article (entitled What can be done about the mental health problem caused by earthquakes in Turkey? – Some thoughts and recommendations after the Van earthquake) is intended for Turkish readership after the Van earthquake in Turkey. As it is essentially a revised summary of the other articles in my blog concerning the Japan earthquake, I did not see the need to provide an English translation.

I have recently received a copy of a paper presented at the 12^th European Conference on Traumatic Stress in Vienna in June 2011 by psychologist Nora Sveaas from the Department of Psychology of University of Oslo. Dr. Sveaas is also a member of the UN Committee against Torture (CAT). Her paper (entitled Gross human rights violations and reparation: rehabilitation as form of reparation under international law –challenges and approaches) deals with the important issue of redress for survivors of torture and reviews aspects of the CAT Working Document on Article 14, which has been posted in the CAT website for comments. After a recent meeting in Istanbul with my good friend Dr. Sveaas and a stimulating discussion of various issues raised by the CAT Working Document, I decided to provide my comments in the form of a review article. Although these comments were originally intended solely for the attention of the UN Committee against Torture, I later decided to post this article in my blog in the hope that they will be useful to all mental health and human rights professionals as well as the general public.

I present my comments under several headings: definition of torture and cruel, inhuman, and degrading treatment (CIDT), definition of ‘victim of torture,’ and issues relating to rehabilitation of survivors. As much of the issues raised by the CAT Working Document on Article 14 are reviewed in our previous journal articles as well as in our recent book (Basoglu and Salcioglu, 2011, , A Mental Healthcare Model for Mass Trauma Survivors: Control-Focused Behavioral Treatment of Earthquake, War, and Torture Trauma, Cambridge University Press), I commented on some of these issues by providing excerpts from these sources.

I should also add that my review here is based on research findings from numerous studies with thousands of torture, war, and earthquake survivors over the last 25 years. I refrained from referencing every opinion or research finding in this article to avoid making it difficult to read for the general public. Readers interested in the evidence base for my comments are referred to our book where these issues are covered in much greater detail.

Definition of torture

The UN definition of torture makes a distinction between torture and CIDT. Although this distinction is not clearly specified in international law, the term torture is often used to refer to treatment involving physical pain, whereas CIDT refers to detention procedures involving deprivation of basic needs, exposure to aversive environmental conditions, forced stress positions, hooding or blindfolding, isolation, restriction of movement, forced nudity, threats, humiliating treatment, and other psychological manipulations conducive to anxiety, fear, and helplessness in a person. Such a distinction is not based on scientific evidence as  this issue had not been investigated until recently. In a study (Basoglu et al, 2007) of 279 torture survivors in former Yugoslavia countries we found no difference between immediate and long-term psychological impact of physical torture and CIDT. In a  subsequent study (Basoglu, 2009) of a larger sample of 432 torture survivors from former Yugoslavia countries and Turkey, we found CIDT to be associated with more severe distress and greater likelihood of long-term psychological damage. In this study fear- and helplessness-inducing effects of captivity and CIDT were the major determinants of perceived severity of torture and psychological damage in detainees.

These findings do not support the distinction between torture and CIDT made by the Convention against Torture and Other Cruel, Inhuman, or Degrading Treatment or Punishment. Although both types of acts are prohibited by this convention, such a distinction nevertheless reinforces the misconception that CIDT causes less harm and might therefore be permissible under exceptional circumstances. This distinction is open to potential abuse, as the narrow definition of torture proposed by the US government in the early 2000s has demonstrated. The following excerpt from the US Justice Department memorandum (Legal Standards Applicable Under 18 U.S.C. §§ 2340-2340a; dated December 30, 2004) is one of the many examples showing how this distinction is utilized to justify a narrow definition of torture (limiting it to severe physical pain).

“Further, the CAT distinguishes between torture and “other acts of cruel, inhuman or degrading treatment or punishment which do not amount to torture as defined in article 1.” CAT art. 16. The CAT thus treats torture as an “extreme form” of cruel, inhuman, or degrading treatment. See S. Exec. Rep. No. 101-30, at 6, 13; see also J. Herman Burgers & Hans Danelius, The United Nations Convention Against Torture: A Handbook on the Convention Against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment 80 (1988) (“CAT Handbook”) (noting that Article 16 implies “that torture is the gravest form of [cruel, inhuman, or degrading] treatment [or] punishment”) (emphasis added); Malcolm D. Evans, Getting to Grips with Torture, 51 Int’l & Comp. L.Q. 365, 369 (2002) (The CAT “formalises a distinction between torture on the one hand and inhuman and degrading treatment on the other by attributing different legal consequences to them.”). ⁽¹⁴⁾ The Senate Foreign Relations Committee emphasized this point in its report recommending that the Senate consent to ratification of the CAT. See S. Exec. Rep. No. 101-30, at 13 (“‘Torture’ is thus to be distinguished from lesser forms of cruel, inhuman, or degrading treatment or punishment, which are to be deplored and prevented, but are not so universally and categorically condemned as to warrant the severe legal consequences that the Convention provides in the case of torture. . . . The requirement that torture be an extreme form of cruel and inhuman treatment is expressed in Article 16, which refers to ‘other acts of cruel, inhuman or degrading treatment or punishment which do not amount to torture . . . .’”). See also Cadet, 377 F.3d at 1194 (“The definition in CAT draws a critical distinction between ‘torture’ and ‘other acts of cruel, inhuman, or degrading punishment or treatment.’”).”

Such arguments for a restricted definition of torture in the future can only be prevented by abolishing the distinction between torture and CIDT and adopting a broader definition based on sound theory and evidence. The following excerpt from my 2009 article on this issue might provide useful guidelines in this direction:

“An adequate understanding of how captivity experiences differ from ostensibly similar life events in other settings requires close attention to various contextual processes that enhance their impact. For example, beating while blindfolded and hands tied involves three different stressors. Assuming they have effects X, Y, and Z when administered separately (or in different contexts), the cumulative impact of their concurrent administration is not simply additive (i.e., X + Y+ Z) but multiplicative (i.e., X * Y * Z), because blocking visual or behavioral control greatly magnifies the threat value of beating (Basoglu & Mineka, 1992). Thus, the distress associated with each event is largely determined by the interactional (or contextual) impact of all three events, resulting in strong covariance among their distressing effects…

A sound theoretical framework is essential in understanding the traumatic processes in a captivity setting. In a learning theory formulation of torture (Basoglu & Mineka, 1992) based on experimental models of traumatic stress (Overmier & Seligman, 1967; Seligman, 1975; Seligman & Maier, 1967; see also a recent review by Mineka & Zinbarg, 2006), we had pointed to striking parallels between torture in humans and inescapable shock experiments in animals, both involving a situation where the impact of a stressor is maximized by blocking total control over it. This formulation points to certain contextual characteristics of torture that distinguish it from other stressful events. These include (a) intent; (b) purpose (e.g., to extract information/ confession or as an act of punishment or vengeance); (c) exposures to often multiple, unpredictable, uncontrollable, and potentially traumatic stressors likely to induce intense distress in most people; and (d) deliberate and systematic attempts to remove all forms of control from the person to maximize stressor impact and induce a state of total helplessness. This formulation implies that, when the first two criteria are met, a particular stressor constitutes torture to the extent that it serves to remove control from the person to induce total helplessness.”

The distinction between torture and CIDT might have serious implications in effective implementation of Article 14. In the future governments might well dispute reports of torture using arguments similar to those used by the US government in the early 2000s. It is therefore important to clarify what constitutes torture with recourse to sound theory and scientific evidence.

Definition of ‘victim of torture’

The CAT Working Document on Article 14 defines victim of torture as follows:

“Victims are persons who individually or collectively suffered harm, including physical or mental injury, emotional suffering, economic loss or substantial impairment of their fundamental rights, through acts or omissions that constitute violations of the Convention. A person should be considered a victim regardless whether the perpetrator of the violation is identified, apprehended, prosecuted or convicted. The term ‘victim’ also includes the immediate family or dependants of the victim and persons who have suffered harm in intervening to assist victims in distress or to prevent victimization. The term “survivors” may, in some cases, be preferred by persons who have suffered harm. The Committee uses the legal term “victims” without prejudice to other terms which may be preferable in specific contexts.”

This definition is overly restrictive in including only those who have suffered some form of harm. Abundant evidence shows that there are many people who survive torture without any physical or mental harm or any form of loss. For example, in a 1994 study of tortured political activists in Turkey (Basoglu et al, 1994), we found that only 18% had chronic but moderately severe  Posttraumatic Stress Disorder (PTSD). Some experienced brief and multiple episodes of detention and torture but nevertheless endured no physical or mental harm and went about their lives as before. Such resilience is characteristic of political activists committed to a cause and we have demonstrated that preparedness for torture protects against the traumatic effects of torture Basoglu et al, 1997). Exclusion of such cases might make it difficult for them to seek redress for their ordeal. Take, for example, the case of a person who has been detained and tortured for a few days and then released. If this person has suffered no physical or psychological damage it would be rather difficult for him / her to seek redress. Such people often have greater difficulty convincing courts (or immigration officials if they are seeking asylum in another country) that they have been tortured or that their ill-treatment constitutes torture.

The misconception that ill-treatment is torture only if it has led to prolonged physical or psychological damage has unfortunately been reinforced by human rights activists and torture rehabilitation centers in an effort to draw attention to the seriousness of the problem. While this is justifiable for some cases, it is not in the interest of many torture survivors who survive their ordeal without serious consequences. Such emphasis on pathology has also made it easier for the US government to argue that ill-treatment is torture only if it leads to ‘prolonged mental harm.’ The following excerpt from our article (Basoglu et al, 2007) on definition of torture illustrates the nature of this problem:

“Because the study findings are highly relevant to the current controversy surrounding the definition of torture, it is worth examining what they imply for the definition proposed in the US Justice Department memorandum,⁴ where it is argued that the definition of a particular act as torture requires proof of “prolonged mental harm” associated with that act. This argument was based on literature evidence showing that the most common psychiatric diagnosis among torture survivors is PTSD and that torture survivors have elevated rates of PTSD.^4(p15) Because this document cited a review article²⁸ by the main author of the present study (M.B.) and a group of internationally recognized trauma experts (published in 2001 in a book sponsored by the US  National Institute of Mental Health), it is worth briefly examining herein whether the literature evidence supports the argument concerning “prolonged mental harm.” In the cited review article, the statement about PTSD being the most common diagnosis among torture survivors^28(p41) was made in reference to the findings of a controlled study¹⁷ that was conducted by our research group. This was based on the finding that torture survivors (political activists) had significantly more lifetime and current PTSD than did controls (33% vs 11% and 18% vs 4%, respectively). Although that study pointed to an association between torture and PTSD, the rates of PTSD in the sample were surprisingly low despite the extremely severe torture experienced by the survivors (a mean of 23 different forms of torture and a mean of 291 exposures to torture), as noted earlier. Thus, although there is evidence that torture leads to PTSD in some cases, many people survive extremely severe torture in relatively good psychological health and never develop PTSD. Conversely, some survivors develop PTSD after ostensibly milder forms of ill treatment or psychological stressors that do not involve physical torture. The fact that 60% of the present study participants without any experience of physical torture developed PTSD at some stage and 45% had current PTSD suggests that such cases are not uncommon. These findings do not support a definition of torture based on evidence of “prolonged mental harm.” Such a definition does not make logical sense given that it would disqualify many severely tortured peoples’ experience as torture simply because they did not develop PTSD.”

Thus, Article 14 needs to avoid this misconception by refraining from associating the need for redress solely with physical or mental harm and explicitly state that every torture survivor is entitled to redress regardless of the physical or mental consequences of torture.

Paragraph 39 of the CAT Working Document (page 6) states that redress should be equally accessible to all persons, regardless of “race, colour, ethnicity, age, religious belief or affiliation, political or other opinion, national or social origin, gender, sexual orientation, transgender identity, mental or other disability, health status, economic or indigenous status, reason for which the person is detained, including persons accused of political offences or terrorist acts, asylum-seekers, refugees or others under international protection, or any other status or adverse distinction.’ It is not clear as to whether the terms “mental or other disability” and “health status” refer to torture-induced or torture-unrelated health problems. This paragraph would benefit from more explicit reference to a survivor’s right to redress regardless of physical, mental, and other consequences of torture.

Rehabilitation of torture survivors

A commendable aspect of the CAT Working Document on Article 14 is its emphasis on rehabilitation of torture survivors.  Such emphasis is particularly important in view of research findings (Basoglu et al, 2005), which suggest that various other forms of redress, such as investigation of human rights violations, punishment of perpetrators, disclosure of the truth, public recognition of the crimes committed, public apology by the State, guarantees of non-repetition, monetary and non-monetary compensation, restitution, and satisfaction, are not likely to facilitate recovery from trauma in the absence of psychological interventions specifically designed to help survivors overcome their trauma-induced distress and fear (Basoglu et al, 2005). Such findings underscore the importance of including rehabilitation among other measures of redress.

The document as it stands, however, suffers from some potential ‘loopholes.’ First and foremost, it overlooks the fact that there are no rehabilitation programs demonstrated to be effective and that available evidence suggests that rehabilitation programs are not useful. We have drawn attention to this problem many times over the years and discussed the reasons for lack of progress in torture rehabilitation field in our recent book. The following section (p. 177) highlights the nature of the problem.

“Work in the torture rehabilitation area was largely pioneered by the International Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT) in Denmark, leading to the establishment of more than 200 torture rehabilitation centers around the world (van Willigen, 2007). In 2003, the European Commission (EC) was financially supporting 48 rehabilitation projects, many of which were part of the IRCT network (van Willigen, 2007). In recent years the EC commissioned several projects to evaluate the work of seven rehabilitation centers in Europe and elsewhere, including Primo Levi in France, the Medical Foundation for the Care of Victims of Torture in the United Kingdom, Centre Medico-Psychosocial pour des Personnes Exiles et pour des Victims de Torture (EXIL) in Belgium, Medical Rehabilitation Centre for Torture Victims in Greece, the Centre for Victims of Torture in Nepal (CVICT), Centro de Atencion Psicosocial in Peru, and the Human Rights Foundation in Turkey. The expert reports (Guillet et al., 2005; van Willigen, 2007; van Willigen et al., 2003) based on these evaluations revealed little convincing evidence with respect to the impact of these centers, either in prevention of torture or rehabilitation of survivors. In their report on four centers in Europe, Guillet et al (2005) concluded that the projects “lack objectively verifiable indicators to monitor the work undertaken . . . there is some reluctance and / or lack of knowledge on how to identify evaluation tools and indicators to measure and assess the impact of the work” (pp. 5) “ . . . the impact on patients is difficult to assess in quantitative terms” (pp. 4) and that “ . . . in most cases the centers have very little impact on primary prevention [of torture]” (pp. 6). The concerns expressed about torture rehabilitation programs in our 1988 editorial (Başoğlu and Marks, 1988) were further supported by recent outcome evaluation studies conducted at the Rehabilitation and Research Centre for Torture Victims in Denmark, which showed that their 9-month-long rehabilitation program was ineffective not only in reducing chronic traumatic stress problems (Carlsson et al., 2005) but also torture-related chronic pain in parts of the body (Olsen, 2006).”

Having noted this problem, let us examine the paragraphs under the Rehabilitation section of Article 14.

Paragraph 10

“The Committee affirms that the provision of means for as full rehabilitation as possible for anyone who has suffered harm as a result of a violation of the Convention “should include medical and psychological care as well as legal and social services.” Rehabilitation, for the purposes of this general comment, refers to the restoration of function or the acquisition of new skills required by the changed circumstances of a victim in the aftermath of torture or ill-treatment. It seeks to enable the maximum possible self-sufficiency and function for the individual concerned, and may involve adjustments to the person’s physical and social environment”.

Stipulating psychological care as a form of redress for torture survivors is a welcome development but this is not sufficient in view of the ineffectiveness of currently available torture rehabilitation programs. The question that inevitably needs to be addressed here is: which rehabilitation program? Currently available treatments for PTSD (most common mental health outcome of torture) are developed in Western countries and have serious theoretical and practical limitations in care of torture survivors (reviewed in detail in our book, pp. 157-159).

Among the currently available trauma treatments, exposure treatment (getting a trauma survivor confront distressing memories / situations until anxiety / distress diminishes) is the most promising intervention for torture survivors. Accordingly, we have developed Control-Focused Behavioral Treatment (CFBT; detailed in Basoglu and Salcioglu, 2011, pp. 79-109), which is a theoretically and practically modified and enhanced version of exposure treatment. Our treatment studies show that it is highly effective in reducing traumatic stress in survivors of mass trauma, including natural disasters, war, and torture. Thus, there are alternatives to non-evidence-based and ineffective treatments commonly used with torture survivors. Nevertheless, such treatment knowledge that accumulated over the last 25 years has not been adequately incorporated into in current torture rehabilitation programs (see Basoglu and Salcioglu 2011, pp. 187-195, for a detailed discussion of the reasons). Thus, Article 14 needs to make specific reference to use of evidence-based treatments and clinically significant recovery demonstrated by appropriate outcome evaluations to ensure that the intended aim of Article 14 is achievable.

Paragraph 11

“The Committee emphasises that the obligation of States to provide the means for “as full rehabilitation as possible” refers to the need to restore and repair the harm suffered by the victim whose life situation, including dignity, health and self-sufficiency may never be fully recovered as a result of the pervasive effect of torture, and does not refer to the available resources of States.”

This paragraph appears to be intended to ensure that the States provide specialized rehabilitation services for torture survivors and not simply refer them to a State hospital where the mental healthcare specialist is most likely to prescribe a useless medication or some form of ineffective psychological care. In view of the problem noted above, how will Article 14 be enforced if a government argues that ‘specialized rehabilitation programs’ are no more useful than regular state hospital care in reducing torture-induced traumatic stress problems? If I were a lawyer acting on behalf of a government, I would certainly raise this issue. This is yet another reason why Article 14 needs to explicitly refer to use of evidence-based treatments with proven effectiveness in torture survivors.

Paragraph 12

“In order to fulfil its obligations to provide a victim of torture or ill-treatment with the means for as full rehabilitation as possible, each State party should ensure that specialised services for the victim or survivor of torture is available at multiple levels. These should include: a procedure for the assessment and evaluation of an individual’s therapeutic and other needs, based on, among others, the Istanbul Protocol; and may include a wide range of measures, such as medical, physical and psychological rehabilitative services; re-integrative and social services; family-oriented assistance and services; vocational training, education etc. A holistic approach to rehabilitation which also takes into consideration the strength and resilience of a victim is of utmost importance. Furthermore, victims and survivors may be at risk of re-traumatisation and have a valid fear of acts which remind them of the torture or ill-treatment they endured. Consequently, should be a high priority placed on the need to create a context of confidence and trust in which assistance can be provided.”

The same considerations above also apply to this paragraph. In addition, the term “full rehabilitation as possible” (also used in Paragraph 11) implies that ‘full recovery’ may not be possible in some cases. Taken together with the statement in Paragraph 11 that “the need to restore and repair the harm suffered by the victim whose life situation, including dignity, health and self-sufficiency may never be fully recovered as a result of the pervasive effect of torture,” the document implicitly acknowledges the difficulties in treating torture survivors. This might be reflecting the commonly held view that torture is a particularly severe form of trauma that poses serious difficulties in treatment. This is a misconceived argument that has often been used to justify the ineffectiveness of current rehabilitation programs. The reader is referred to a debate on this issue that was triggered by my critique of current rehabilitation programs published in 2006 in the British Medical Journal (Basoglu, 2006). We have evidence detailed in Basoglu and Salcioglu, 2011, Chapter 9) to show that traumas of human design, such as torture, are as responsive to treatment as natural disaster trauma, provided that an effective intervention is used. Indeed, emerging evidence from an ongoing study (Salcioglu and Basoglu, unpublished data) of CFBT in war and torture survivors (asylum-seekers in Turkey) shows that effective treatment can reduce traumatic stress reactions (e.g. PTSD and depression) by an average of nearly 80% (minimum 60%). Given that 60% reduction in PTSD / depression corresponds to marked improvement in treatment studies (as assessed by both the patient and the therapist), these findings suggest that near-full recovery is possible in most cases with effective treatment. Thus, a less ‘pessimistic’ outlook on this issue in the document and an acknowledgement of the availability of effective evidence-based treatments is not only likely to circumvent an important loophole in its enforcement but also promote  progress in the field of torture rehabilitation by stipulating use of evidence-based treatments with proven efficacy.

An emphasis on a holistic approach to rehabilitation that takes into consideration a person’s strength and resilience may be deemed justifiable, considering that there are humanitarian reasons for helping survivors with their medical, psychological, social, and legal problems. However, if the ultimate aim of such multi-disciplinary holistic approach is to facilitate recovery from trauma and re-integration of survivors into society, the usefulness of current models of rehabilitation is questionable. Traumatic stress (defined as generalized anxiety, fear, helplessness, PTSD symptoms, and depression) is the core problem that impedes normal life functioning in most torture survivors and no rehabilitation program is capable of achieving meaningful re-integration into society without effective treatment strategies that reduce traumatic stress.  Furthermore, current holistic rehabilitation programs include various anti-therapeutic elements and also pose certain risks for survivors in the way they are currently implemented. The following section from our book (p. 191) details this issue:

“Evidence reviewed throughout this book strongly suggests that helplessness is the mediating process in traumatic stress and that treatment is effective to the extent that it reduces helplessness. In view of the close association between avoidance and helplessness, staff attitudes that perpetuate or reinforce avoidance are tantamount to ‘secondary victimization’ in the sense that they may not only block natural recovery processes but also aggravate traumatic stress problems. In a discussion of potentially therapeutic and antitherapeutic aspects of rehabilitation programs for torture survivors (Başoğlu, 1992a), the first author had noted that an understanding among the rehabilitation staff such as ‘whatever you do, do not remind the survivor of his/her trauma experiences’ is likely to reinforce avoidance behaviors (and hence helplessness responses) in survivors and thus perpetuate their victim role. Such attitudes may also block various therapeutic elements inherent in certain rehabilitation procedures. For example, physiotherapy sessions with torture survivors (e.g. when conducted seminaked in a pool in the presence of authority figures often dressed in white uniform) often trigger memories of the torture and evoke considerable anxiety or even panic. These sessions provide valuable opportunities for exposure to trauma reminders and might be expected to produce some therapeutic effects, even inadvertently when not conducted as part of a concurrent exposure treatment program. Yet, such potentially therapeutic effects of exposure are likely to be neutralized by avoidant and consequently avoidance reinforcing attitudes among rehabilitation staff. There are many other aspects of rehabilitation programs (e.g. interviews with clients, psychological assessments, medical investigations and treatments, social support interventions, etc.) with similar exposure elements, the therapeutic effects of which may be blocked by antiexposure attitudes or the ‘avoidance culture’ that often prevails among the staff. We know from experience with waitlist control groups in treatment studies of PTSD that detailed assessment of psychological status alone, a process that involves elements of imaginal exposure, leads to about 20% improvement in PTSD (Başoğlu et al., 2005; Başoğlu et al., 2007b; Ehlers et al., 2003; Foa et al., 1999; Foa et al., 2005). We also observed that some survivors, when asked questions about avoidance behaviors at initial assessment, recognized their avoidance as a problem and instigated self-exposure and improved during a 6 to 8 weeks waiting period before we had a chance to initiate treatment. The fact that an outcome study (Carlsson et al., 2005) of a 9-month-long torture rehabilitation program failed to demonstrate even limited improvement in tortured refugees might well be due to anti-therapeutic elements of the program. Indeed, evidence (Marks et al., 1988) shows that reinforcement of avoidance behaviors (e.g. by anti-exposure instructions) can even block the therapeutic effects of certain antidepressants in anxiety disorders.

A further related anti-therapeutic aspect of rehabilitation programs concerns the view of torture survivors as ‘victims’ who need unconditional attention and social / emotional support to recover from trauma. The perception of a torture survivor as a fragile being that needs strong support and protection from further adversity and stress is particularly prevalent in western countries. Such an approach in rehabilitation essentially amounts to an overprotective parental role on the part of care providers and deprives the survivors of much needed opportunities to learn effective ways of dealing with their own problems and to regain control over their life. We know from our own experience that many torture survivors, particularly political activists, resent being treated like victims and find the label rather demeaning or even offensive. Unconditional social or emotional support is likely to perpetuate helplessness responses and thus the victim role if the survivor is not encouraged to take an active role in dealing with their psychological and social problems. This may be a particularly serious problem in view of the long duration of some rehabilitation programs, which last nearly a year or more. Such a lengthy process means more exposure to helplessness-reinforcing elements in the rehabilitation program. Survivors need to take an active role in treatment and efforts in this direction need to be rewarded verbally and emotionally and reinforced in every way possible. Any failure to make sufficient effort to overcome problems, on the other hand, needs to be discouraged by withholding verbal rewards. Moreover, treatment needs to be time-limited and conditional on the survivor’s compliance with and progress in treatment (see Chapter 4). This is a simple but highly effective behavioral technique in reducing helplessness. An environment of unconditional support makes such therapeutic techniques impossible to administer…

Most importantly, in view of the antitherapeutic elements inherent in an existing ineffective rehabilitation program, the mere addition of a potentially effective treatment is unlikely to achieve the desired outcomes without a restructuring of the entire program along behavioral lines. This means getting rid of all anti-therapeutic elements in the program, including the cultural milieu that promotes the victim role and avoidance-reinforcing attitudes. Such a radical paradigm shift would require extensive re-training of existing staff involved in all aspects of rehabilitation, including even the receptionist at the front door. In view of the many misconceptions about behavioral treatment and potential resistance to the idea of brief treatments, this is obviously not an easy task.”

In brief, draft Article 14, as it stands, is likely to achieve no more than maintaining the status quo in torture rehabilitation field, unless it acknowledges the problem and makes specific recommendations as to how this problem can be overcome. A noted above, rehabilitation programs could be made effective by restructuring them to have a sharp focus on trauma and introducing
specific behavioral interventions that help survivors gain resilience against traumatic stressors. In the way they are currently implemented they are far from promoting resilience in survivors. On the other hand, we do know from treatment studies that exposure treatments (i.e. encouraging a survivor not to avoid trauma cues or reminders) can achieve this. There is also substantial evidence from work with animals and humans that psychological immunization to traumatic stressors is possible by helping a person confront trauma cues (or reminders) until sense of control over these stressors is achieved.

I should also note that the statement that survivors may be at risk of re-traumatization and have a valid fear of acts that remind them of their torture is counterproductive in discouraging use of exposure-based treatments with torture survivors. Such statements are best avoided, as there is already considerable resistance in the torture rehabilitation field against interventions that involve exposure to trauma memories or reminders to enhance resilience. It might also reinforce already prevalent anti-therapeutic attitudes among care providers mentioned in the above excerpt. Such attitudes have contributed to use of ineffective non-trauma-focused approaches in rehabilitation.

Paragraph 14

“States parties must ensure that effective rehabilitation services and programmes are established in the State and are accessible to all victims. States parties’ legislation should establish concrete mechanisms and programmes for providing rehabilitation to a victim or survivor of torture or ill-treatment. It should also be noted that the obligation in article 14 to provide for the means for as full rehabilitation as possible can be fulfilled through the direct provision of rehabilitative services by the State, or through the funding of private medical, legal and other facilities, including those administered by NGOs. States parties are encouraged to establish methods for assessing the effectiveness of rehabilitation programs and services, including by developing relevant indicators and benchmarks.”

In view of the above considerations, Article 14 needs to refer to the need for research to develop effective treatments for torture survivors. As noted earlier, there are very promising treatments that can be easily tested and incorporated into rehabilitation programs. Lack of attention to the need for research in this field has indeed been the primary factor that accounts for lack of effective rehabilitation programs today.  The following section from our book (p. 193) highlights the importance of this issue.

“Funding organizations have unfortunately played an important role in maintaining the status quo in the field of torture rehabilitation by providing unquestioning support for essentially ineffective rehabilitation programs. The possible reasons for such support are beyond the scope of this chapter but suffice it to say that political considerations have always overridden scientific ones. This has contributed to the problem by not only encouraging a non-evidence-based approach but also discouraging scientific research in the field. Indeed, we pointed to this problem many years ago (Başoğlu, 1993), emphasizing the need for research for progress in torture rehabilitation. The fact that there has not been a single randomized controlled treatment study in this field since it came into existence in the 1970s is not a coincidence. Lack of attention to the need for treatment research in this field…is even reflected in the mandate of international organizations established with the specific aim of helping torture survivors, such as the United Nations Fund for Victims of Torture, which explicitly states that “Priority in allocating grants is given to projects providing direct medical, psychological, social, economic, legal, humanitarian, educational or of their family . . . Activities such as investigations, studies, research, and publication of newsletters or similar activities are ineligible for funding from the Fund” (United Nations Office of the High Commissioner for Human Rights, 2010). This is indeed another curious phenomenon in view of the ineffectiveness of current psychological rehabilitation approaches and the fact that effective treatments can only be developed through scientific research…Moreover, research is the most cost-effective approach to trauma-induced mental health problems in a society, given that the enormous economic costs of social and occupational disability arising from these problems can only be prevented by effective interventions developed through research”.

Research is also essential in establishing methods of outcome evaluation. Currently, there is no consensus among trauma experts on any particular assessment method. This can be largely explained by the lack of recourse to sound theory in understanding mechanisms of traumatic stress and which trauma-induced stress problems need attention in assessment and treatment. This problem often leads to wrong choice of assessment measures as well as wrong choice of treatment. The example provided in the following section from our book (p. 194) highlights the nature of the problem.

“In closing this chapter, it is worth briefly commenting on recent attempts to evaluate the outcome of current rehabilitation programs using the World Health Organization (WHO) International Classification of  Functioning, Disability and Health (ICF)(World Health Organization, 2002), which involves an assessment of physical, mental, and social well-being. Although this is a commendable effort, it is not immediately apparent to us how the ICF section on assessment of mental functions effectively guides the assessor in capturing vital information on functional impairment caused by fear- or distress-induced helplessness / avoidance responses in trauma survivors, unless the assessor is well aware of the mechanisms of traumatic stress reviewed in Part 1 and has sufficient experience in behavioral assessment. Furthermore, outcome measures relating to the most common outcomes of traumatic stress (e.g. PTSD and depression) are critical in assessment of treatment effects, as these outcomes are the most important factors that have a direct impact not only on mental and physical health status but also on life functioning. In addition, physical disability (e.g. loss of a limb) arising from a traumatic event may result in social disability not only because of objective loss of functionality related to a particular organ, but also because of its subjective psychological impact, such as  helplessness responses exacerbated or sustained by the loss and its additional impact as a constant trauma reminder. Treatment outcome evaluation based primarily on a measure of disability in trauma survivors without an adequate understanding of mechanisms of traumatic stress in trauma survivors is likely to lead to loss of important information in assessment and misguided interpretation of the data resulting in unwarranted conclusions.”

The above excerpt is referring to the work of the Rehabilitation Center for Torture Victims in Denmark. The disability measure ICF was used in a study (Carlsson et al, 2010) conducted to evaluate treatment outcome 23 months after the completion of a rehabilitation program. The following excerpt from the article that reported the results is also useful in demonstrating the problem. It is also worth noting that the above section from our book was written before the publication of this article.

“No substantial changes in mental health were observed at the 9-month follow-up, and the minor decrease in some symptoms observed between the 9 and 23 months may reflect regression toward the mean or the natural course of symptoms in this cohort…It is of interest that this study found a statistically significant improvement in mental health, but no statistically significant improvement in quality of life between the 2 follow-ups. It is possible that the quality of life measure used in this study is too broad and imprecise to be sensitive enough to detect minor changes in the symptomatic state of traumatized refugees. Our measure of quality of life primarily reflects the social function and situation of the participants, whereas the treatment is focused on mental symptoms. As a consequence, any minor effect of the treatment is likely to be observed primarily with respect to mental symptoms.”

Alternatives to current rehabilitation models

Multi-disciplinary rehabilitation programs, even when they are effective, are not likely to address the needs of the entire population of torture survivors around the world, as there will always be those who will not have access to these programs for various reasons. An alternative outreach approach is therefore needed to ensure that care is delivered to the great majority of survivors. Our work shows that this challenging task can be achieved by developing brief and effective treatments that can be delivered on a self-administered basis. Using a control-focused behavioral approach, we have demonstrated that a highly
effective psychological intervention can be delivered in a single session or through a self-help manual to large numbers of earthquake survivors (see Basoglu and Salcioglu 2011, pp.125-142, for review of evidence). Our currently ongoing work suggests that this intervention can be delivered to torture survivors in an average of 4 sessions in most survivors. It also suggests that,
at least in a non-negligible proportion of cases, this intervention can be delivered on a self-help basis. Accordingly, we are in the process of preparing self-help tools for war and torture survivors. Although this process is yet at an early stage, our work suggests that cost-effective psychological care of many survivors is possible using an outreach approach largely based on self-help treatments. In our book (pp.143-156) we presented such an outreach treatment delivery model in detail.

It is worth emphasizing once again that the greatest obstacle to a survivor’s meaningful re-integration into society is the debilitating problems of traumatic stress. No rehabilitation program can rehabilitate survivors without removing this obstacle no matter how extensive or intensive multi-disciplinary aid is provided. Traumatic stress problems disrupt a person’s functioning in all life domains, leading to substantial functional impairment. Accordingly, a simple but highly effective psychological intervention that reduces traumatic stress can achieve much more than an entire multi-disciplinary program lacking in this intervention. We know from our treatment work with tortured asylum-seekers in Turkey that once the person overcomes traumatic stress, they can deal with their social, legal, and other problems much more effectively, even when little or no additional external help is available (for 2 case examples of how recovery from traumatic stress generalizes to improved functioning in all life domains, see Basoglu and Salcioglu, 2011, pp. 182-186). They are also better able to utilize social and legal assistance when they are free of traumatic stress problems. Therefore, effective psychological treatment can be a powerful alternative to multi-disciplinary rehabilitation programs, particularly in settings where the latter are not available or accessible. Furthermore, this alternative approach confers the additional advantage of being suitable for wide-scale dissemination in the most cost-effective fashion. It is worth noting in this connection that psychological treatment of survivors using our approach costs less than a few hundred US dollars per case, whereas certain lengthy (9-month-long) multi-disciplinary rehabilitation programs that are known to achieve no therapeutic impact on traumatic stress cost 18,900 USD per case (Basoglu and Salcioglu,
2011, p. 178). Thus, the issue of cost-effectiveness is an additional important consideration that needs to be taken into account in endorsing currently existing rehabilitation models. The rehabilitation section of Article 14 would be easier to enforce if effective rehabilitation can be achieved at lower costs. This can only be achieved, however, through research and this is yet another reason why the issue of research needs a high profile in Article 14.

Summary of recommendations

In brief, the CAT Working Document on Article 14 could be further strengthened by:

• more attention to scientific evidence concerning definition of torture and ‘victims of torture’ and rehabilitation of torture survivors
• reference to evidence suggesting that redress measures alone are not likely to facilitate recovery from trauma and that recovery requires psychological interventions specifically designed for this purpose
• a statement that States are under obligation not only to provide effective rehabilitation for torture survivors but also to demonstrate the usefulness of rehabilitation programs through appropriate outcome evaluation
• a statement that States (including Western countries that host tortured asylum-seekers and refugees) are required to organize and fund research needed to develop effective rehabilitation programs and appropriate outcome assessment tools
• a statement that rehabilitation centers and other organizations concerned with care of torture survivors in all countries need to adopt an evidence-based approach in rehabilitation and conduct outcome evaluation to demonstrate the effectiveness of their program
• a statement that care providers need to undertake research to examine the usefulness of various components of their rehabilitation program, eliminate redundant and anti-therapeutic elements, and develop a briefer and more cost-effective rehabilitation program
• a statement that States and organizations concerned with care of torture survivors need to conduct research with a view to developing (a) brief and effective psychological interventions that can be delivered by self-help tools as well as therapists and (b) outreach programs through which these interventions can be delivered to survivors in the community who may have no access to rehabilitation programs for various reasons

References

Basoglu M and Salcioglu E (2011) A mental health care model for mass trauma survivors: Control-focused behavioral treatment of earthquake, war, and torture trauma. Cambridge University Press.

Basoglu et al (2007) Torture versus other cruel, inhuman and degrading treatment: Is the distinction real or apparent? Archives of General Psychiatry, 64, 1-9.

Basoglu M (2009) A multivariate contextual analysis of torture and cruel, inhuman, and degrading treatments: Implications for an evidence-based definition of torture. American Journal of Orthopsychiatry, 79,2,135-145.

Basoglu M (2006) Rehabilitation of traumatised refugees and survivors of torture – After almost two decades we still do not use evidence based treatments. British Medical Journal, 333:1230-1231.

Basoglu et al (2005) Psychiatric and cognitive effects of war in former Yugoslavia – Association of lack of redress for trauma and posttraumatic stress reactions. Journal of American Medical Association, 294,580-590.

Basoglu et al (1997) Psychological preparedness for trauma as a protective factor in survivors of torture. Psychological Medicine, 27,1421-1433.

Basoglu et al (1994) A comparison of tortured with matched non-tortured political activists in Turkey. American Journal of Psychiatry, 151,76-81.

Carlsson et al (2010) Late mental health changes in tortured refugees in multidisciplinary treatment. Journal of Nervous and Mental Disease, 198:824-828.

A New York Times article - Lessons for Japan’s Survivors: The psychology of recovery – based on expert opinions illustrates some of the most common misconceptions in the field of psychological trauma. There are several unsubstantiated assumptions in expert statements. First, that man-made disasters have more lasting psychological effects than natural disasters is not based on any evidence. There are no studies comparing long-term effects of different types of disaster.

Second, the view that man-made trauma has more cognitive effects than natural disasters – such as blame, guilt, loss of faith in people, etc. – is not supported by evidence. Our studies show that earthquake survivors do not differ from torture survivors in this respect. In fact, over 90% of earthquake survivors we have assessed in our studies blamed local or national government authorities for allowing construction of sub-standard buildings, as well as for delayed or inadequate rescue and relief efforts. Their feelings of anger, resentment, demoralization, disillusionment, distrust, loss of faith in people, and pessimism were similar to those we observed in torture survivors both in frequency and intensity.

Third, the article states:

“After purely natural disasters, about 95 percent of those directly affected typically shake off disabling feelings of sadness or grief in the first year, experts say; just eight months after Hurricane Ivan leveled Orange Beach, Ala., in 2004, about three-quarters of people thought the town was back on track, researchers found.”

Although such comments may inspire hope, unfortunately, many studies show that this is not the case with earthquake survivors. Our studies with more than 4,000 survivors of the 1999 earthquakes in Turkey show that traumatic stress problems in the community persist for at least 40 months after the disaster. Indeed, over 50% of the survivors we contacted three years after the disaster needed help and requested treatment from us.

The view that most survivors will recover spontaneously implies that no interventions are necessary for most people in the early stages of the disaster. This is also not true for earthquake survivors. Earthquake survivors are desperate for help in the early stages of the disaster mainly because of pervasive and debilitating fear. Indeed, when we set up a treatment delivery project in the epicenter region, we were inundated by requests for help from so many survivors that we were compelled to develop very brief and largely self-help-based interventions for them. We treated with good results many survivors in the acute phase of the disaster – namely within the first year during which they experienced a second major earthquake and hundreds of aftershocks. This helped them gain resilience against the effects of ongoing trauma. Such early and effective intervention is critical in preventing chronic traumatic stress, depression, and other health problems.

With its focus on cognitive effects of trauma, such as blame, anger, frustration, sense of injustice, the NYT article gives the impression that the psychological effects of Japan disaster is likely to last decades. While it is true that such cognitive effects and related emotions may last a very long time, what is overlooked is the fact that such trauma effects are secondary to traumatic stress, i.e. fear, distress, and helplessness. In other words, people do not have traumatic stress because of such cognitive effects. Rather, they develop these beliefs and associated emotions because of traumatic stress. This implies that, with effective treatment of the causal process, their thinking is likely to change. There is indeed evidence to support this point. The NYT article totally misses this important point and portrays an unduly pessimistic picture about the long-term outcome of the disaster. Having said this, I should also add that this prediction could turn out to be true (for different reasons though), if the survivors do not receive appropriate treatment for traumatic stress.

 It is also important to note that the problem of radiation leak in Japan is likely to make the psychological impact of the disaster worse through augmenting people’s fear and not because “many people … have begun to doubt the official versions of events” or that “…people are getting angrier because of the inaccurate information they’re getting.” If the radiation leak incident had not occurred, such distrust of authorities and anger would have been as common among Japanese survivors for other reasons. This is because people have a natural tendency to attribute blame to other people even when the disaster is not of human design.

Pointing to the risks of “one-on-one therapy and crisis counseling efforts” the article quotes a medical anthropologist and psychiatric epidemiologist at the University of California, Davis:

“We have to be careful that we don’t create a whole class of victims, that we don’t put people into some diagnostic box that makes them permanently dependent.”

This statement is no more than a cliché  shared by many in the field of psychological trauma. Although it may come across as a ‘politically correct’ view, it serves to de-emphasize the importance of individual psychological interventions in helping people recover from trauma. As I noted in my first post, such interventions are of paramaount importance in facilitating recovery from trauma, provided that the right treatment is chosen. Traumatic stress is not a “diagnostic box”; it is a real problem that affects millions of people after major disasters. What makes survivors “permanently dependent” is depriving them of effective interventions.

This brief analysis of a few but a rather representative sample of comments highlights the state of current knowledge in the field. Furthermore, most Western trauma researchers do not have sufficient experience with major devastating earthquakes. Those with such experience often do not have recourse to a sound theory in understanding how earthquake trauma impacts people. Those with experience with other disasters often believe that such experience is easily transferrable to work with earthquake survivors. This is not the case. Earthquake trauma has important features that distinguish it from other disasters. Our comparative studies show that the immediate and long-term psychological effects of earthquakes are almost indistinguishable from those of torture trauma. This is because both trauma events share the same characteristic: a strong element of unpredictability and uncontrollability. Consequently, both lead to widespread and severe helplessness responses. This is not true for most other disasters.

Earthquake-induced traumatic stress runs a chronic course in a substantial proportion of survivors. This is to be expected, considering that aftershocks continue for a long time – at times more than a year. Furthermore, fear of future earthquakes does not easily subside in a seismically active region. Further earthquakes in the region often sustain and reinforce the traumatic effects of the previous disaster.

I have already said several times in my previous posts that the focus of attention in any mental healthcare approach to earthquake trauma needs to be on fear and related traumatic stress problems. To highlight this issue, I will use a news story by Reuters. Here is an excerpt:

 “Many people cannot sleep well at night as they are afraid of earthquakes. They have lost many things so they are psychologically hurt,” doctor Keiichiro Kubota told Reuters at a makeshift clinic in Kesennuma.

The difficulty of comforting survivors is compounded by the more than 350 aftershocks recorded since March 11.

“I am sleeping with my regular clothes on. I am always feeling an earthquake. Even when a car passes by, I think it’s an earthquake,” said Toshie Fukuda, 64, a survivor in Rikuzentakata, one of the cities hit hardest by the tsunami.

At the main disaster evacuee center in Rikuzentakata, a junior high school, the psychological counseling center is a curtained-off 4 square meter (36 sq ft) corner of a classroom.

“Do you suffer from headaches, stomach aches, diarrhea? Are you easily agitated and unable to sleep? Do you have no appetite, suffer nightmares about the disaster, or lack your normal energy? Are you irritated by the smallest sound, unable to stop crying and unable to relax?” reads a clinic poster.

“These feelings are not at all unusual — they are the normal reaction of people who have received a severe shock,” the poster said. “Talk to a specialist to lighten your burden.”

 The problems described here represent a symptom profile that is very characteristic of earthquake trauma. Pervasive fear caused by expectations of another earthquake – reinforced by ongoing aftershocks – leads to sleeping problems, avoidance behaviors (e.g. sleeping with clothes on), and extreme alertness and startle responses (e.g. in response to vibrations caused by cars passing by). Although these symptoms are accompanied by some other PTSD symptoms (not mentioned in the Reuters article), these problems are at the core of earthquake-related PTSD. Other symptoms mentioned in the story stem from intense fear.

Survivors often avoid a wide range of situations where they are either reminded of the trauma experiences during the earthquake or where they think they might get caught up in another earthquake. We found that they avoid on average about 15 different situations (including even sexual intercourse) because of associated fear or distress. Such extensive avoidance aggravates feelings of helplessness, causes significant functional impairment in work, social, and family life, and very quickly leads to depression. Research  shows that all this can be effectively prevented in over 90% of survivors by helping them overcome their fear or distress by not avoiding feared situations and distressing trauma reminders. It is as simple as that! Such intervention increases sense of control over trauma, reduces helplessness, and leads to generalized improvement in all life domains affected by the trauma.

We have reported all these research findings in more than 20 publications in the last 10 years. Yet, unfortunately such knowledge does not seem to have sunk in. It is worth mentioning in this connection an article posted in the American Psychological Association website noting that Psychological First Aid is a vital intervention for Japanese survivors. To my knowledge, there is no evidence to show that this intervention is useful in earthquake survivors. It is not likely to be useful, because it lacks a therapy element specifically designed to tackle the causal process in earthquake-induced traumatic stress: fear. As I said in my previous post, you need antibiotics to treat an infection; aspirin will not work!

Earthquake-induced fears are often of phobic quality, irrational, beyond cognitive control, and therefore resistant to any intervention lacking such a critical element. Informing survivors about how they can avoid helplessness by confronting such fears needs to be the first intervention in the early aftermath of an earthquake before fear becomes pervasive and extensive avoidance sets in.

A USA Today article says that the Japanese Red Cross has 2,400 nurses trained to provide psychosocial support after disasters. It also says

“One tool mental health workers in Japan could use is the U.S. Department of Veterans Affairs’ and the National Child Traumatic Stress Network’s Psychological First Aid: Field Operations Guide, which has been translated into Japanese and is available online. It is designed to reduce stress and help people function better immediately after a disaster and includes 17 pages of handouts covering such topics as the value of social support to relaxation tips and advice on easing kids’ fears.”

Unfortunately, none of this is likely to help survivors, given that psychosocial support alone or relaxation is not conducive to substantial recovery from traumatic stress.

The same article refers to American Psychological Association, which apparently advised the following:

“the U.S. psychologists with disaster response experience should stay home unless they’ve been formally invited to help survivors of the March 11 quake and tsunami and are proficient in Japan’s language and culture.”

This is sound advice! I would however propose a minor amendment to make it even more sound: Stay home unless you have something useful to offer!

To conclude, Japan needs to undertake a mental healthcare program without further delay and start planning for long-term care services for survivors. Mental health professionals need to consider the fact that their experiences with trauma survivors may not necessarily apply to earthquake trauma and exercise more caution in their comments to the media. Ill-informed comments are likely to mislead care providers, governments, and other organizations concerned with survivor care, leading them to underestimate the gravity of the problem. Similarly, the media needs to adopt more responsible reporting by seeking comments from appropriately qualified mental health professionals.

All this reminds me of the aftermath of the 1999 earthquakes in Turkey, when many foreign “trauma experts” had rushed to Turkey to “help” survivors with essentially useless treatments. Some offered training to Turkish mental health professionals in psychological debriefing – an essentially ineffective and potentially harmful intervention. Unfortunately, some care providers uncritically used this approach in their work, leading to considerable anger and resentment in many survivors. In addition, many international groups or relief agencies (including some respectable ones) initiated psychological aid projects to deliver other interventions – such as counseling, psychosocial support, psychodynamic treatment, art therapy, play therapy for children among others – none of which have demonstrated usefulness in helping earthquake survivors. Consequently, large amounts of resources were wasted with little or no benefit to survivors.

The disaster in Japan will pose a major mental health problem for the country, as I indicated in my previous post. Considering the numbers of survivors likely to need psychological care, effective dealing with this problem requires interventions that are (1) theoretically sound, (2) proven to be effective, (3) brief, (4) easy to train therapists in their delivery, (5) practicable in different cultures, and (6) suitable for dissemination through media other than professional therapists, such as lay people, self-help tools, and mass media. Western treatments do not meet more than two or three of these requirements.

Very few treatments are demonstrated to be useful. Among these, cognitive-behavioral treatment (CBT) is widely regarded as the treatment of choice in posttraumatic stress disorder (PTSD). Cognitive therapy is based on the understanding that anxiety is caused by faulty forms of thinking about the trauma and one’s role in the trauma (e.g. I brought it upon myself) and that correcting such faulty thinking reduces anxiety. Behavioral treatment, on the other hand, is based on the principle that prolonged exposure to feared situations leads to a reduction in anxiety. [A dog phobia, for example, is treated by gradually exposing the person to the presence of a dog until fear diminishes.] The mechanisms by which CBT reduces traumatic stress are yet unclear. Although some believe that correcting faulty forms of thinking (namely, cognitive structuring) reduces anxiety, there is evidence (including our own work) to show that this is not essential for recovery. Furthermore, the applicability or usefulness of this technique in non-Western cultures is not yet certain.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), on the other hand, involves getting the survivor to follow with their eyes the movements of the therapist’s finger moving from side to side, while also mentally focusing on trauma memories. The eye movements presumably reduce the distressing effects of trauma memories through a yet unexplained mechanism. While EMDR was launched almost as a miracle treatment for PTSD, later studies have shown that eye movements are not essential for improvement. The reported therapeutic effect of this intervention is possibly due to getting the person mentally to focus on trauma memories, which is essentially a well-known behavioral intervention (imaginal exposure) that has only limited usefulness in reducing distress associated with trauma memories. Thus, EMDR is no more than an old intervention re-packaged and marketed for primarily commercial purposes.

A sound theoretical orientation in psychotherapy is essential for right choice of treatment. Sorely lacking among many care providers is an awareness of the fact that an intervention is likely to be effective to the extent that its mechanisms of action match the causal processes that underlie traumatic stress reactions. Evidence shows that the causal process in traumatic stress is fear-induced helplessness arising from repeated exposures to unpredictable and uncontrollable stressor events. Thus, to be effective, a treatment needs to reduce helplessness by helping a survivor regain sense of control over anxiety or the anxiety-evoking stressor event itself. To use an analogy, bacterial infections require treatment with antibiotics, because antibiotics specifically act on the causal agent. Any intervention without a sharp focus on the causal process in traumatic stress is likely to yield no improvement or at best only partial and modest effects.

Helplessness responses are particularly striking in earthquake survivors, because earthquakes are among the most unpredictable and uncontrollable disasters. Indeed, anyone with some experience with earthquake survivors would know that fear-induced stress symptoms are often the most prominent features of traumatic stress, particularly during the period of ongoing aftershocks. Yet, most treatments do not have sufficiently sharp focus on trauma-induced fear as the primary causal process. Consequently, they have partial effects at best, leaving behind substantial amount of unresolved problems. Our studies show that helping survivors regain sense of control over fear achieves more substantial and lasting improvement in traumatic stress.

Current trauma treatments have other limitations in post-disaster circumstances. CBT requires an average of 15 weekly sessions to deliver, whereas EMDR is delivered in about 4 sessions. No country – not even Japan – has that many therapists (or the resources) to deliver these treatments to tens or perhaps hundreds of thousands of traumatized survivors. Furthermore, high demographic mobility after disasters and day-to-day survival problems make regular treatment attendance difficult, if not impossible, for many survivors. Because these treatments involve elaborate procedures that heavily rely on therapist skills, they are not suitable for wide dissemination as self-administered interventions.

In view of the relatively strong biological orientation of Japanese psychiatry, I suspect many Japanese mental health professionals will be inclined to use various medications (e.g. antidepressants) in treating survivors. Pharmacological treatment does not offer much prospect in dealing with the psychological aftermath of the disaster, as drugs yield only limited effects, which disappear when the drug is discontinued. Furthermore, our work shows that antidepressants, when used together with an effective behavioral treatment, do not confer additional benefit in treating earthquake survivors. So, Japanese psychiatrists will need to consider effective psychological interventions in their search for long-term solutions to the mental health problems they will be facing.

Also important is the fact that most trauma treatments– including psychiatric medications – are a product of western traditional medical model, which is essentially based on a puritanistic view of anxiety as a phenomenon that needs to be eradicated at all costs. Anxiety reduction by any means is neither possible nor necessary in circumstances where people face realistic threats to their safety. This implies that interventions aiming for anxiety reduction are not likely to have potent or lasting therapeutic effects and evidence indeed supports this point. Furthermore, anxiety reduction by drugs, psychotherapy or any other means is not necessarily conducive to resilience, if resilience is defined as ability to tolerate and maintain sense of control over anxiety, avoid helplessness, and not allow anxiety disrupt life functioning. The traditional Western ‘anti-anxiety’ care model has not amounted to much more than numerous institutionalized forms of psychotherapy with dubious or limited usefulness and a lucrative multi-billion dollar pharmaceutical industry that has little to offer in promoting resilience.

There is clearly a need for an alternative mental health care model for traumatic stress, as well as stress in general. I believe the answer lies in the millennia-old cultures of non-western societies. Resilience-building through exposure to anxiety or distress is not a novel concept, given the many examples of this process in eastern philosophical thinking. For example, Buddhist training (or life style) involves elements of exposure to austere conditions and actively promotes mental control and / or tolerance of suffering. Such resilience training might well explain findings of low traumatic stress rates in Tibetan monks subjected to torture. This concept of resilience-building is not alien to Japanese culture and if mental health professionals can channel it into effective psychosocial interventions, while steering clear of anxiety-reduction approach, they would stand a better chance of success in dealing with the psychological aftermath of the disaster.

Japan is said to be reluctant in accepting aid from western countries in the aftermath of major disasters. I do not know the reasons for this and whether it also applies to foreign assistance in survivor care. In any event, it would be in Japan’s interest to exercise caution in uncritically importing Western treatment concepts and modalities. Having said this, I should also add that the current state of knowledge in survivor care in Japan does not appear to be more advanced than anywhere else. A biological or pharmacological approach is not likely to be of much help in addressing this public health problem. In my view, Japan needs to place more emphasis on effective psychosocial interventions in survivor care – an area in which it seems to be lagging behind.

If Japan is agreeable to outside help for care of survivors, a governmental policy well worth considering is the establishment of a national advisory body that reviews and vets all proposals for psychosocial aid projects for survivors and also coordinates and monitors them. Such projects need to be assessed as to whether the proposed work is evidence-based and practicable in the particular cultural and post-disaster circumstances of the country.

Organizations funding relief efforts also play a major role in persistent use of ineffective treatments by supporting psychosocial aid projects without a critical review of their potential usefulness. These organizations need to be aware of the fact that their money stands a good chance of being wasted on potentially useless projects. At the very least, they could consider making their funding support conditional on two requirements to avoid wasting their resources: (1) previous evidence of treatment efficacy published in respectable professional journals and (2) evaluation of treatment outcome early in the life of the project as preliminary evidence of potential usefulness of the treatment program in a particular post-disaster setting.

And last but not least, people with health problems have a right to receive effective care and governments as well as health professionals and other organizations concerned with survivor care have a moral obligation to observe this basic human right.

The recent 9.0-magnitude earthquake in Japan and the devastating tsunami that followed are likely to lead to widespread mental health problems in survivors.  Based on our research with earthquake survivors in Turkey, we would expect traumatic stress problems severe enough to require treatment in more than 50% of the people with high levels of expoure to trauma exposure . Such a high rate can be attributed to mainly 3 types of stressor events experienced by the Japanese people: (1) earthquake tremors, including the initial major shock and the aftershocks, (2) the devastating impact of the tsunami, and (3) threat of exposure to radiation from damaged nuclear plants. Our research shows that prolonged exposure to earthquake tremors is a more important risk factor for traumatic stress than exposure to the devastating effects of earthquakes. In other words, people do not need to have suffered or witnessed the devastating consequences of an earthquake to develop posttraumatic stress; mere exposure to earthquake tremors is sufficient. Among natural disasters, earthquakes probably cause most psychological damage, mainly because of their unpredictable and uncontrollable nature. Earthquake tremors cause intense fear - possibly reflecting their evolutionary significance in human history – and often lead to pervasive fears many of which are irrational and beyond cognitive control.  This implies that the mental health problem caused by earthquakes is likely to be far more extensive than that caused by the tsunami. This is because the tsunami – no matter how devastating it might have been – is a single traumatic event and lacks the strong element of unpredictability and uncontrollability that earthquakes possess. On the other hand, exposure to radiation possesses the same characteristic and thus likely to be another serious risk factor for traumatic stress in the short- and long-term.

It is worth noting that the rates of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) reported after such disasters underestimate the actual prevalence of functional impairment among survivors. Many earthquake survivors who do not meet the criteria for PTSD still have significant functional impairment. Indeed, during our work with earthquake survivors in Turkey, 35% of survivors who sought treatment from us did not have the required number of symptoms to meet the criteria for PTSD. Nevertheless, they had functional impairment sufficiently severe to require treatment.

 Japan is a technologically advanced country and known for its high levels of preparedness for earthquakes. Furthermore, Japanese people are said to be resilient and experienced in dealing with the earthquakes. Indeed, our own research shows that repeated exposures to earthquake tremors coupled with effective coping strategies enhance people’s resilience against the traumatic impact of earthquakes. However, a disaster of this magnitude, possibly the worst in living memory in Japan, is likely to traumatize even resilient people. Possible functional impairment in over 50% of disaster-exposed population, if left untreated, may mean non-negligible problems for Japanese economy. Although the Japanese society and culture provides strong social support networks for its members, there is not sufficient evidence to show that social support alone is sufficient for recovery from trauma. The latter requires specific psychological interventions that reverse psychological processes responsible for development of traumatic stress. Furthermore, the memory of this disaster may make Japanese people more vulnerable to the traumatic impact of future earthquakes, if appropriate measures are not taken to help them overcome this trauma and increase their resilience.

Social and political consequences of mass trauma
Widespread posttraumatic stress problems may also have important social and political consequences for Japan. Our research shows that earthquake trauma has a significant cognitive impact in over 90% of the survivors, leading to attributions of blame to people (mostly local and central government authorities), rather than to natural causes. Anger, resentment, demoralization, and loss of trust and faith in the State are very common, often associated with perceived inadequacy of rescue and relief efforts, lack of redress or compensation for losses, or dissatisfaction with the way the authorities generally handle the disaster situation. Indeed, there are already reports of people leaving Tokyo, distrustful of official statements about the state of nuclear plants. Trauma-induced cognitive changes and associated negative emotions may not only adversely affect productivity in the workplace but may also lead to distrubances in social order. Resentment, anger, rage, and other negative emotions directed at authorities may even affect voting behaviors.

CFBT is fundamentally different from other similar (exposure-based) treatments in aiming at increased anxiety tolerance and control over (or resilience against) traumatic stressors, rather than mere anxiety reduction. Most psychiatric and psychological treatments developed in western countries aim at anxiety reduction. Evidence points to anxiety tolerance and sense of control over traumatic stressors as a more important process in recovery from traumatic stress in earthquake survivors. Furthermore, anxiety reduction is not a realistic therapy aim, considering the prolonged nature of traumatic stressors following the initial major earthquake (e.g. aftershocks). Thus, with its focus on resilience, CFBT represents a radical departure from traditional approaches to anxiety that characterize most western treatments. Evidence shows that reduced avoidance of trauma reminders result in increased tolerance of and sense of control over trauma-induced distress or fear, which in turn lead to improvement in traumatic stress symptoms, depression, and functional impairment. Field trials have shown that CFBT achieves marked improvement in 90% of earthquake survivors with PTSD. While CFBT can be delivered in a single session in 80% of survivors, up to 4 sessions may be required in some cases. We found single-session CFBT to be even more effective when survivors are helped to tolerate and develop resilience against frightening earthquake tremors in an earthquake simulator – a finding which led to the development of Earthquake Simulation Treatment.

Preliminary evidence also suggests that CFBT can be effectively delivered through a self-help manual. Such evidence helped us conceive a self-help model of survivor care that entails cost-effective dissemination of treatment knowledge through all possible means, including professional and lay therapists, self-help tools, and mass media. Two manuals concerning earthquake trauma were developed to facilitate cost-effective dissemination of treatment knowledge to care providers as well as to survivors themselves.

A new book on mental healthcare of mass trauma survivors
We have brought together our 20 years of experience with disaster survivors in a book – A Mental Healthcare Model for Mass Trauma Survivors: Control–Focused Behavioral Treatment of Earthquake, War, and Torture Trauma – recently published by Cambridge University Press. This book details a mental healthcare model that can be useful in disseminating effective psychological care to large numbers of earthquake survivors in a cost-effective fashion. It also includes two treatment dissemination tools. The first is a treatment delivery manual designed to guide professional as well as lay therapists in delivering CFBT without prior training from us. The second is a highly structured self-help manual designed to help survivors administer the treatment by themselves in a step-by-step fashion. The manuals include assessment instruments to help users assess progress in treatment. Also detailed is an outreach treatment delivery model designed for cost-effective delivery of treatment with minimal therapist involvement. In addition, the book provides guidelines for governments for cost-effective implementation of the model after disasters. This model is also likely to be useful in disaster-preparedness efforts in increasing resilience against the traumatic effects of earthquakes. The following excerpt from the book reviews the prospect of mass dissemination of treatment:

“Perhaps the most exciting prospect afforded by CFBT is its dissemination through mass media, such as TV, radio, and newspapers. While this might come across as an ambitious idea, evidence suggests that it is well worth exploring in future research. There are three conditions that need to be met for effective mass dissemination of a behavioural intervention. First, the intervention needs to prescribe particular behaviours, which, when executed, reduce traumatic stress. Evidence reviewed in this book shows that not avoiding or self-exposure to trauma cues achieves this effect. Second, the prescribed behaviours need to be presented with a rationale that overcomes helplessness (anxiety) and hopelessness (depression) cognitions to a sufficient extent so that a person is motivated to execute the prescribed behaviours. Evidence from our treatment studies shows that CFBT rationale achieves this in 80% of the cases. Third, the treatment rationale needs to achieve the same impact, when delivered by media other than a therapist. Evidence suggests that this is possible with CFBT in about 50% of the cases, consistent with other evidence showing that the therapist is not always essential for effective delivery of fear-focused interventions in anxiety disorders.

Disseminating treatment through local and national TV channels might be particularly useful. Educational programmes and documentaries demonstrating how treatment works are likely to help many survivors. Treatment sessions with real cases could be shown, allowing phone calls from viewers seeking advice on their problems. Popular media personalities, celebrities, charismatic opinion leaders, community, political, or religious leaders could be invited to participate in these programmes to maximise their impact. Because the treatment involves a discourse designed to instil courage and hope, such discourse from people in a position to influence public opinion is likely to be particularly effective.” (Chapter 7, p. 149-150) 

Prospects for facilitating social recovery from mass trauma
CFBT reduces traumatic stress and depression through reducing helplessness induced by unpredictable and uncontrollable traumatic stressors. As such, it is a resilience-building intervention. Its effects generalize to all problems domains, including functional impairment in work, social, and family life. Our research shows that cognitive effects of trauma of the kind described above are secondary to traumatic stress. In other words, survivors’ altered beliefs about justice and trust and associated emotions of anger, rage, demoralization, etc stem from fear-induced traumatic stress and not the other way around. This implies that helping survivors overcome their fear and related traumatic stress problems may result in restoration of their beliefs about justice and trust and a reduction in associated negative emotions. There is indeed literature evidence to this effect. This in turn implies that mass dissemination of CFBT may be helpful in facilitating collective recovery from mass trauma and social reconstruction efforts.

Book

Basoglu M, Salcioglu E (2011) A mental healthcare model for mass trauma survivors: Control-Focused Behavioral Treatment of earthquake, war, and torture trauma. Cambridge University Press.

Note: This book will be available in Japan, Australia, and New Zealand from April 1, 2011. It can also be ordered online directly from Cambridge University Press in the U.K.

 Articles

Salcioglu E, Basoglu M. (2010) Control focused behavioral treatment of earthquake survivors using live exposure to conditioned and simulated unconditioned stimuli. CyberPsychology, Behavior, and Social Networking, 13, 13-19. [FULL TEXT]

Basoglu M, Salcioglu E, Livanou M. (2009) Single case experimental studies of a self-help manual for traumatic stress in earthquake survivors. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 50-58. [ABSTRACT]

Salcioglu E, Basoglu M. (2008) Psychological effects of earthquakes on children: Prospects for brief behavioral treatment. World Journal of Pediatrics, 4, 165-172. [PDF]

Basoglu M, Salcioglu E, Livanou M. (2007) A randomized controlled study of single-session behavioral treatment of earthquake-related posttraumatic stress using an earthquake simulator. Psychological Medicine, 37, 203-214. [ABSTRACT]

Salcioglu E, Basoglu M, Livanou M. (2007) Effects of live exposure on symptoms of posttraumatic stress disorder: The role of reduced behavioral avoidance in improvement. Behavior Research and Therapy, 45, 2268-2279. [ABSTRACT]

Basoglu M, Salcioglu E, Livanou M, Kalender D, Acar G (2005) Single-session behavioral treatment of earthquake-related posttraumatic stress disorder: A randomized waiting list controlled trial. Journal of Traumatic Stress, 18, 1-11. [PDF]

Basoglu M, Livanou M, Salcioglu E. (2003) A single-session with an earthquake simulator for traumatic stress in earthquake survivors. American Journal of Psychiatry, 160, 788-790. [PDF]

Basoglu M, Livanou M, Salcioglu E, Kalender D. (2003) A brief behavioral treatment of chronic posttraumatic stress disorder in earthquake survivors: Results from an open clinical trial. Psychological Medicine, 33, 647-654 [PDF]