(English abstract provided at end of article)
Van depreminden sonra depremzedelere ‘psikolojik destek’ vermek adına bir çok kişi, dernek ve kuruluş Van’a koşuyorlar ya da gönderiliyorlar. Psikolojik destek adına neler yapıldığını 1999 depremlerinden sonra çok yakından gördüğümüz için doğrusu içimi bir üzüntü kaplıyor. Bu konuyu biraz daha açarak kitlesel travmalar sonrası tedavi anlamında dünyada ve Türkiye’de ne gibi uygulamalar yapıldığı konusuna eleştirel bir bakış getirmenin yararlı olacağını düşündüm. Bu tür uygulamaları Japonya’daki son depremden sonra da gördüğüm için benzer yazıları bu blogda İngilizce olarak yayınlamıştım.
Psikolojik destek adına yapılan işler genellikle kişinin başına gelenleri empati ile dinlemek, başkalarıyla paylaşmasını sağlamak, travmanın etkileri konusunda eğitim, gündelik sorunlarla ilgili çözüm önerilerinde bulunmak, kadınlar için rehabilitasyon anlamında el işi tarzında uğraşlar, çocuklar için oyun veya resim terapileri gibi müdaheleleri kapsar. Bu tür girişimlerin travma tedavisinde yararlı olduğuna dair hiçbir bilimsel kanıt olmadığı için bu yaklaşımlar üzerinde fazla durmaya gerek bile duymuyorum. Ancak, bir noktayı belirtmekte yarar var. Travmaya odaklanmayan hiçbir müdahelenin bir yararı olması beklenemez. Bu tür müdaheleler bir enfeksiyon hastalığını aspirin ile tedavi etmeye çalışmaya benzer. Enfeksiyonu yaratan mikroorganizmaları antibiyotiklerle ortadan kaldırmadan enfeksiyonu tedavi etmenin imkanı yoktur. Benzer bir şekilde, nedensel süreçlerine müdahele etmeden travmatik stres tedavi edilemez. Bu da yalnızca travmaya odaklanan belirli girişimlerle mümkün olur.
Travma odaklı tedaviler arasında yararı kontrollu çalışmalarla araştırılmış sadece birkaç yöntem bulunmaktadır: Batı ülkelerinde geliştirilmiş ve yaygın olarak kullanılan iki yöntemi burada kısaca değerlendirelim.
Kognitif Davranışçı Tedavi
Kognitif davranışçı tedavi (KDT) iki ana yöntemden oluşur. Kognitif yeniden yapılandırma (cognitive restructuring) adı verilen yöntem, sıkıntı veya korkuyu, bu duyguları yaratan yanlış düşünce ve inançları düzelterek ortadan kaldırmayı amaçlar. Örneğin, bir depremzede, sağlam da olsa her binanın deprem anında yıkılması ihtimalinin gerçekte olduğundan çok daha fazla olduğunu düşünüyorsa bu düşüncesi yanlıştır ve sağlam binalara girmekten korkmasına yol açmaktadır. Bu durumda yapılacak kognitif müdahele bu ihtimalin sandığı kadar yüksek olmadığını anlamasını sağlamaktır. Bu yaklaşım, ortaya çıkacak düşünce değişikliğinin korkuyu azaltacağı varsayımına dayanmaktadır. Davranış tedavisi ise, kişiyi sıkıntı ve korku yaratan durumlarla karşı karşıya bırakarak (sağlam binalara girmek gibi) bu duyguları azaltmayı amaçlar.
KDT anksiyete hastalıklarında etkisi en çok araştırılmış psikoterapi yöntemidir. Travma Sonrası Stres Hastalığı (TSSH) tedavisinde de etkili olduğuna dair birçok kanıt bulunmaktadır. Bundan dolayı, gelişmiş ülkelerde KDT’nin travma tedavisinde tercih edilmesi gerektiği konusunda yaygın görüş birliği bulunmaktadır.
Bununla birlikte, KDT’nin etkisini hangi yollarla yaptığı konusu hala tartışmalıdır. Bu etkinin yanlış düşüncelerin değişmesi ile değil, davranışların değişmesiyle (korkulan durumlardan kaçınmamak gibi) ortaya çıktığını gösteren çalışmalar vardır. Nitekim, biz kendi çalışmalarımızda sistematik kognitif müdahele içermeyen ve sadece kaçınma davranışlarını değiştirmeye yönelik bir tedavi ile depremzedelerde ileri derecede iyilik hali sağlanabileceğini defalarca gösterdik. Bu çalışmaların özeti ve referansları İnternet sitemizde (www.dabatem.org) bulunabilir. Ayrıca, kaçınma davranışlarının ortadan kaldırılmasıyla yanlış düşüncelerde değişiklik olduğunu gösteren çalışmalar da vardır.
KDT haftada bir olmak üzere, ortalama 14 seanstan oluşan bir tedavi olduğu için genellikle kısa süreli bir tedavi olarak bilinir. Ne var ki, kitlesel felaketlerden sonra yardıma ihtiyacı olabilecek onbinlerce, belki de yüzbinlerce insana 14 seanslık bir tedavinin terapistler aracılığıyla iletilmesinin mümkün olmadığı ve altından kalkılamayacak bir ekonomik maliyet getireceği açıktır. Ayrıca, deneyimlerimiz bize birçok depremzedenin, gündelik yaşam sorunlarından, ekonomik nedenlerden ve afet bölgesinde demografik hareketliliğin artmasından dolayı, tedavi imkanlarına erişemediğini, erişse bile tedaviye bir seanstan fazla devam edemediğini göstermiştir. Nitekim, 1999 depremlerinden sonra Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi’nin tek seanslık versiyonunu geliştirmek zorunda kalmamızın ana nedeni budur.
KDT Batı ülkelerinin kültürel yapısına ve ortalama eğitim düzeyine uygun bir tedavidir. Gelişmekte olan ülkelerin eğitim düzeyi daha düşük kesimlerinde uygulanmasında birçok güçlükler vardır. Üstelik, ortak bir dilin konuşulmadığı ortamlarda, bir tercüman aracılığıyla bu tedavinin aktarılması çok zordur. Bu nedenle, Türkçe bilmeyen depremzedelere bu tedavinin iletilmesinde büyük sorunlar olacaktır.
Depremzedelere yaygın olarak iletilebilmesi için KDT’nin, bir terapistin yardımı olmadan, insanların kendi başlarına uygulayabilmelerine elverişli bir yöntem olması gerekmektedir. Bu amaçla bazı ‘kendine yardım’ kitapçıkları geliştirilmiş olmakla birlikte, yapılan araştırmalarda bu kitapçıkların yararlı olmadığı görülmüştür. Bunun başlıca nedeni, KDT’nin yalnızca eğitilmiş terapistler tarafından uygulanabilecek oldukça karmaşık müdaheleler içermesidir. Bu bakımdan ‘kendine yardım’ ilkeleriyle kitlelere etkili bir biçimde iletilmeye yeterince uygun bir tedavi değildir.
Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden Değerlendirme (Eye Movement Desensitization and Reprocessing – EMDR)
Kısaca EMDR adı verilen bu yöntem, kişinin travmatik anılarının bilişsel, duygusal ve duyumsal yönlerini aklında yoğunlaştırdığı sırada fiziksel uyarılma yaratılmasını (örneğin, göz hareketleri, kulaklara ses uyaranı verilmesi) içerir. Burada amaç, bellekte yanlış kaydedilen travmatik anıların yeniden işlenmesini sağlayarak, travma ile ilgili rahatsız edici düşünce, duygu ve duyumları ortadan kaldırmaktır.
Bu tedavin konusunda en kapsamlı literatür değerlendirmesi İngiltere’de National Institute for Clinical Excellence (NICE) tarafından yapılmıştır. NICE yeni geliştirilen tedavilerin yararını İngiliz sağlık sistemine yol göstermek amacıyla değerlendirmekle görevli bağımsız bir kurumdur. Bu değerlendirmede (NICE, 2005) varılan sonuçlar şöyle özetlenebilir: EMDR’ın (a) bekleme grubuna kıyasla, tedavi sonrası TSSH tanısı alma olasılığını azalttığını gösteren kanıtlar sınırlıdır, (b) TSSH belirtilerinin şiddetini azaltmadaki etkisi yalnızca klinisyen tarafından yapılan değerlendirmelerde görülmekte, hastaların kendi yaptıkları değerlendirmelerde görülmemektedir, (c) KDT’ye kıyasla, tedavi etkisi açısından bir üstünlüğü yoktur, veri tabanı daha sınırlıdır ve etkisini gösteren bulgular daha az kesinlik taşımaktadır. EMDR ile davranış tedavisini karşılaştıran bir literatür değerlendirmesinde (Taylor ve ark., 2003) davranış tedavisine kıyasla daha az etkili olduğu ve gevşeme (relaxation) egzersizlerinden farklı olmadığı sonucuna varılmıştır.
Aşağıdaki şekilde (Başoğlu ve ark., 2011) travma tedavisinde kullanılan yöntemlerin ‘tedavi etkisi büyüklüğü’ (treatment effect size) açısından karşılaştırması görülmektedir. Tedavi etkisi büyüklüğü bir tedavinin ne derecede etkili olduğunu anlamak amacıyla kullanılan istatiksel bir ölçüdür. Bir tedavinin klinik bir değeri olması için etki büyüklüğünün 0.8’den fazla olması gerekmektedir. Kontrol-Odaklı Davranış Tedavisi hariç, diğer tedavilerle ilgili bilgiler meta-analitik bir literatür değerlendirmesinden (Bradley et al, 2005) alınmıştır. Şekilde görüldüğü gibi, EMDR’ın diğer tedavilere kıyasla bir üstünlüğü yoktur. Diğer tedaviler gibi, 
Kontrol-Odaklı Davranış Tedavisine kıyasla etkisi daha azdır. Tedavi etkisinin küçük olması, tedaviden sonra artakalan birçok travmatik stres sorunun olması ve hastalığın nüksetme ihtimalinin daha fazla olması anlamına gelir.
Şekilde dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta, ‘destekleyici psikoterapi’nin etkisi ile hiçbir tedavi almadan bir süre verilecek tedaviyi beklemenin (şekilde ‘bekleme listesi’ olarak belirtilen durum) etkisi arasında fazla bir fark olmamasıdır. Travmaya odaklanan tedaviler ile travma odaklı olmayan ‘psikososyal destek’ yaklaşımları arasında yazının başında belirttiğim fark yukarıdaki şekilde görülmektedir. Bu arada, ‘destekleyici psikoterapi’ ve ‘bekleme listesi’ adı verilen müdahelelerin etkili tedavilerin özgün etkilerini daha iyi anlamak için karşılaştırma amacıyla kullanılan ve sınırlı etkileri olduğu bilinen ‘plasebo’ yaklaşımlar olduğunu belirtelim.
EMDR ile ilgili bir başka sorun, hangi yollarla etki yaptığının inandırıcı bir tarzda açıklanamamış olmasıdır. Örneğin, bazı çalışmalarda göz hareketlerinin hiçbir gereği olmadığı anlaşılmıştır. Ayrıca, göz hareketleri sırasında kişinin travmatik olayları yoğun bir biçimde aklında tutması söz konusu olduğu için, bu tedavi büyük bir olasılıkla travmatik olayları zihinsel düzeyde yeniden yaşatma (imaginal exposure) süreci ile etki yapmaktadır. Bu süreç davranış tedavisinin klasik yöntemlerinden birisidir. Nitekim, EMDR’ı geliştiren Shapiro da bu yöntemin kognitif ve davranış tedavisi öğelerini içerdiğini kabul etmektedir. Bu konuda benzer değerlendirmeler Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından da yapılmıştır (American Psychiatric Association, 2004).
Durum böyleyken, bir davranış tedavisi yönteminin etki mekanizmasının göz hareketleri ile ilgili olduğunu düşündüren bir başka isim altında piyasaya sürülmesinin bilimsel gerekçesini anlamak güçtür. Bu tedavinin gerçekten başarılı bir biçimde pazarlanarak yöntemi geliştirenler için ciddi bir kazanç kaynağı durumuna getirilmiş olmasından bu tür ‘yeniden ambalajlama’nın altında ticari amaçlar yattığını anlıyoruz. Bu konuda daha ayrıntılı bilgi için ruh sağlığı uzmanlarına Harvard Üniversitesi Psikoloji Bölümü’nden Prof. Richard McNally’nin EMDR ile Mesmerizm arasındaki benzerlikleri inceleyen makalesini (McNally, 1999) öneririm.
Bütün bunların ötesinde, EMDR, insanların kendi başlarına uygulayabilecekleri bir tedavi olmaması nedeniyle kitlesel felaketler sonrasında ilk planda düşünülecek bir yaklaşım olamaz. Buna rağmen, Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde birçok ruh sağlığı çalışanı Batı’dan kaynaklanan bu tür akımlara sorgusuz sualsiz teslim olmakta ve daha yararlı yaklaşımlar arama çabası göstermemektedirler.
İlaç tedavisi
Türkiye gibi ülkelerde travma tedavisinde ilaç kullanımına sık rastlanıldığı için bu konuya da kısaca değinmekte yarar var. Yakın zamanlarda yaptığımız bir literatür değerlendirmesinde (Başoğlu ve ark., 2011), TSSH tedavisinde antidepresan ilaçların plaseboya göre ortalama tedavi etkisi büyüklüğünün 0.47 olduğunu gözledik. Bu, klinik anlamlılık açısından oldukça düşük bir değerdir. Daha önemlisi, ilaçların etkisi ne olursa olsun, bu etki geçicidir ve tedavi kesildikten sonra ortadan kalkmakta ve hastalık belirtileri geri dönmektedir. Bu durum bütün anksiyete hastalıklarında sık rastlanan bir olgudur. Daha etkili ve etkisi kalıcı psikoterapiler varken travma tedavisinde ilaçların gerekçesini anlamak zordur. Ayrıca, ilaçların maliyeti düşünüldüğünde, büyük felaketler sonrası ortaya çıkacak ruh sağlığı sorunları için ekonomik bir çözüm olduğu ileri sürülemez.
Travma sonrasında depresyon sıklıkla görüldüğü için antidepresanların tedavide bir yeri olduğunu düşünenler olabilir. Ne var ki, çalışmalarımız (Başoğlu ve ark., 2011) depremzedelerde depresyonun daha büyük sıklıkla deprem korkusunun yarattığı travmatik stres sorunlarına bağlı olarak çıktığını ve bu sorunların davranış tedavisi ile azaltılmasıyla birlikte depresyonun da ortadan kalktığını göstermektedir. Nitekim, 231 depremzede ile yaptığımız bir çalışmada, davranış tedavisi ile birlikte verildiğinde antidepresan ilaçların iyileşmeye hiçbir katkısı olmadığını gördük (Başoğlu ve ark., 2003).
Türk ruh sağlığı camiasına bir öneri
Başta Türk Psikologlar Derneği ve Türkiye Psikiyatri Derneği üyeleri olmak üzere tüm ruh sağlığı uzmanlarına önerim depremzedelerle ilgili çalışmalarında bilimsel kanıtlara dayanan bir yaklaşım izlemeleri ve deprem travması konusundaki literatürü iyi araştırmalarıdır. Hangi tedavinin tercih edilmesi gerektiğine karar verirken göz önünde bulundurulması gereken kriterler konusunda dikkatli davranmak gerekir. Bu kriterleri Van depremi ile ilgili bir önceki yazımda belirtmiştim. Türkiye’de depremlerin yarattığı ruh sağlığı sorunları konusunda yapılması gerekenler birkaç ekibin deprem bölgesinde – 1999 depremlerinden sonra olduğu gibi – medyanın konuya ilgisi azalana kadar yapacakları tedavi hizmetlerinden ibaret değildir. Deprem ve benzeri kitlesel travmaların ruhsal etkilerini daha büyük ölçekte giderebilmek için gerekli kısa ve uzun vadeli ruh sağlığı yaklaşımlarının geliştirilmesi gerekmektedir. 1999 depremleri sonrasında yaptığımız çalışmalarla bu vizyon doğrultusunda önemli aşamalar kaydedilmiştir. Türkiye bu konudaki bilgi birikimi ile dünyaya önderlik edebilecekken, hiçbir eleştiri süzgecinden geçirmeden, Batı ülkelerinden ithal bilgi ve anlayışlarla ‘psikososyal destek,’ EMDR, KDT, ya da ilaç ağırlıklı yaklaşımlarla yola çıkmanın gerekçesini anlamak zordur.
Beni yakından tanıyanlar 1970’li yıllardan beri davranışçı tedavi konusunda çalıştığımı bilirler. Buna rağmen, bugün deprem travması için KDT’ni, bu tedavinin oğelerini içeren EMDR gibi yöntemleri ve hatta anksiyete veya korkuyu ‘alışma’ (habituation) süreci yoluyla azaltmayı amaçlayan klasik Davranış Tedavisi’ni neden önermediğimi iyi anlamak gerekir. Bunun nedenlerini 2011 kitabımda (Başoğlu ve ark., 2011) ayrıntılı olarak açıkladım. Bu konuda daha özet bilgiler DABATEM’in web sitesinde de bulunabilir. Gerçek bir bilim insanı olmanın olmazsa olmaz ilk koşulu kişinin bildiklerini, aldığı eğitimi sorgulaması, daha iyiye ve doğruya doğru çaba göstermesi ve, kendi işine gelmese bile, yeni fikirlere ve gelişmelere açık olmasıdır. Bu nedenle, depremzedelerle çalışan ruh sağlığı uzmanlarına ve özellikle bu tür çalışmaları yönlendiren akademisyenlere bu alandaki yeni gelişmeleri ve alternatif yaklaşımları daha dikkatli izlemelerini öneririm.
Kaynaklar
American Psychiatric Association (2004) Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Association Practice Guidelines.
Başoğlu ve ark. (2011) A mental healthcare model for mass trauma survivors: Control-focused behavioral treatment of earthquake, war, and torture trauma. Cambridge University Press, United Kingdom.
Başoğlu M ve ark. (2003) A brief behavioural treatment of chronic post-traumatic stress disorder in earthquake survivors: Results from an open clinical trial. Psychological Medicine, 33(4), 647-654.
Bradley R ve ark. (2005) A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry,162(2): 214-27.
McNally RJ (1999) EMDR and Mesmerism: A Comparative Historical Analysis. Journal of Anxiety Disorders, 13(1-2): 225-36.
National Institute of Clinical Excellence (NICE) (2005). Posttraumatic Stress Disorder (PTSD): The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. London: Gaskel and the British Psychological Society.
Taylor S ve ark. (2003) Comparative efficacy, speed, and adverse effects of three PTSD treatments: Exposure Therapy, EMDR, and Relaxation Training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 71, No.2, 330-338.
Abstract in English
A critical review of ‘psychological support’ efforts for survivors of Van earthquake
Despite the fact that ‘psychosocial support’ is an ill-defined concept lacking evidence of efficacy, it is commonly employed in the aftermath of major earthquakes. The recent earthquake in Van in Turkey is no exception in this respect. Among evidence-based treatments, cognitive-behavioral treatment (CBT) has theoretical and practical shortcomings that limit its usefulness after major disasters. The fact that it is delivered in an average of 14 sessions poses serious problems in its cost-effective dissemination to large survivor masses, particularly in developing countries. Cognitive therapy is difficult to administer in survivors of lower socio-educational status, particularly when there are language barriers. Furthermore, CBT cannot be easily delivered to masses of survivors on a self-help basis, because of the fairly eloborate therapist-administered procedures involved in commonly used CBT protocols.
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), on the other hand, is a problematic intervention with respect to its mechanisms of action. Its efficacy is possibly accounted for by imaginal exposure, rather than eye movements. An extensive literature review by the National Institute for Clinical Excellence (NICE) in the United Kingdom has concluded that it is not superior to exposure treatments and that its evidence base is not as robust as that of CBT. Most importantly, it is not suitable for cost-effective dissemination to large survivor masses on a self-help basis.
The usefulness of antidepressants in trauma treatment is also limited, mainly due to their small treatment effect sizes relative to placebo and their transient effects that disappear upon treatment termination. Furthermore, their use in the aftermath of major disasters as a first-line intervention cannot be justified in view of the availability of more effective psychological treatments with lasting effects.
Despatching teams of mental health professionals to the disaster region to deliver treatments that are uncritically imported from developed countries cannot be an answer to the mental health problem caused by major disasters in developing countries. Clearly, there is need for alternative approaches that would make it possible to disseminate psychological care to survivors on a much wider scale. It is difficult to understand the rationale for giving priority to treatments with limited prospects when Turkey can lead the world in this area with novel approaches in survivor care developed after the 1999 earthquakes. I would therefore suggest that Turkish mental health professionals follow the trauma literature more carefully and pay more attention to the recent advances in this field.
Mass Trauma, Mental Health & Human Rights 
Leave a Reply