DEPREM TRAVMASI İÇİN EKONOMİK BİR RUH SAĞLIĞI MODELİ

Türkiye’de 1999 yılında yaşanan depremler sonrasında depremzedelerle yapılan çalışmalar sonucunda kitlelere etkili bir tedaviyi en ekonomik bir biçimde iletebilmek için bir ruh sağlığı modeli tasarlanmıştır. Bu modelin temel ilkesi, hedef kitle belirlendikten sonra, minimum terapist zamanı (ve dolayısıyla tedavi maliyeti) ile olabildiğince çok sayıda insana tedavi iletmektır.  Model depremzedeleri barındıran kamplarda, psikiyatri hastanelerinin polikliniklerinde, çeşitli halk sağlığı merkezlerinde, iş yerlerinde ve gerektiğinde felaketi yaşayan bölge halkının tümüne yönelik olarak uygulanabilir.

Model aşağıdaki araçları ve yöntemleri içermektedir:

• Travmatik stres sorunlarını değerlendirme araçları: Travmatik Stres Belirti Ölçeği, Korku ve Kaçınma Ölçeği, Depresyon Ölçeği
• Tedavi araçları: 4 seanslık Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi, Tek Seanslık Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi ve Deprem Simülasyon Tedavisi
• Tedaviyi kitlelere iletme araçları: Kendine Yardım El Kitapçığı, profesyonel ve gönüllü amatör terapistler için Terapist Eğitim Kitapçığı
• Tedaviyi kitlelere iletme yöntemleri: 3 aşamalı tedavi yaygınlaştırma modeli, kitlesel medya aracılığıyla tedavinin iletilmesi

Depremzedelerde ruh sağlığı sorunlarının ve tedavi ihtiyacının belirlenmesi

Kitlesel travmalardan sonra en sıklıkla görülen ruhsal sorunların Travma Sonrası Stres Hastalığı (TSSH) ve depresyon olduğunu araştırmalarımızdan biliyoruz. 1999 depremlerinden sonra çadırkentlerde barınan binlerce depremzedede bu sorunları en hızlı ve ekonomik bir biçimde değerlendirebilmek için Travmatik Stres Belirti Ölçeği ve Korku ve Kaçınma Ölçeği, Depresyon Ölçeği gibi araçlar geliştirdik. 20-25 dakikada doldurulabilen bu ölçekler TSSH ve depresyon tanılarını %80 güvenilirlikle belirleme özelliğine sahiptir.

1999 depremlerinden sonra bu ölçeklerle yaptığımız alan taramaları ve sonuçları Tablo 1’de gösterilmektedir. Değirmendere’de yaptığımız epidemiyolojik bir çalışmada TSSH oranının %23, depresyon oranının ise %16 olduğu görülmüştür. Bu çalışma evlerinde yaşamaya devam eden depremzedeler üzerinde yapılmış olması nedeniyle evleri yıkıldığı için sığınaklarda yaşayan veya evleri yıkılmamış olsa bile şiddetli korku nedeniyle evlerini terk etmiş olan ve dolayısıyla deprem travmasını daha şiddetli yaşamış depremzedeleri kapsamamaktadır. Nitekim, çadırkent ve prefabrik yerleşim bölgelerinde yapılan taramalarda TSSH oranının %40’lar civarında olduğu görülmektedir. Dolayısıyla, taranan bölgedeki gerçek TSSH oranının %23 ile %40 arasında bir yerde olduğu düşünülebilir. Ayrıca, yine bu yerleşim bölgelerinde depremden 8 ay, 14 ay, 20 ay ve 40 ay sonra yapılan taramalarda TSSH oranlarının %40 düzeyinde kaldığı görülmektedir. Bu verilerden TSSH’nın en azından 3.5 yıla yakın bir süre kronik seyrettiği anlaşılmaktadır. Bu çalışmalar büyük depremlerden sonra toplumda tedaviye ihtiyacı olacak depremzedelerin oranına ilişkin bir fikir vermektedir. Evlerini terk eden ve etmeyen depremzedelerdeki TSSH oranları (%40 ve %23) birlikte dikkate alındığında deprem travmasına maruz kalan yaklaşık 3 kişiden 1’inin tedaviye ihiyacı olacağı öngörülebilir.

3 Aşamalı Tedavi Modeli

Tedavi ihtiyacı olan kişiler belirlendikten sonra bu gruba 3 aşamalı tedavi modeli uygulanır (Şekil 1). Bu tedavi modeli, depremzedelerin doğal iyileşme süreçlerini gözlemleyerek tasarladığımız bir yaklaşımdır. Korkuyu üzerine giderek yenmenin faydalı bir yöntem olduğunu kendiliğinden keşfeden birçok depremzedenin bir terapist yardımı olmadan bu tedaviyi kendi başlarına uygulayarak iyileştiklerini biliyoruz. Bu sürece evrimsel psikoloji perspektifinden baktığımızda, bütün canlılarda korkunun yarattığı kaçınma davranışlarının, hayatta kalmayı mümkün kılmayacağı durumlarda terkedilerek, risk göze alma davranışlarının ortaya çıktığını görüyoruz.  Dolayısıyla, insanlarda da bu tarz doğal iyileşme süreçlerinin evrimsel olarak gelişmiş bir yetiyi yansıttığını düşünüyoruz. Öte yandan, bazı insanların daha yoğun çaresizlik ve umutsuzluk duyguları nedeniyle, bu yetiyi harekete geçiremediğini de biliyoruz. Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi bu duyguları azaltarak doğal iyileşme sürecinin önünü açmayı hedefleyen bir girişimdir. Dolayısıyla, bu tedavi iletim modelininin ana ilkesi depremzedelere tedavinin terapist yardımı olmadan nasıl uygulanabileceğini öğreterek doğal iyileşme sürecini harekete geçirmek ve terapist zamanını daha ağırlıklı olarak tedaviyi uygulamakta zorlanan ve yardıma ihtiyaç duyan kişiler için kullanmaktır.

Bu modelde ilk aşamada tedavi bilgisinin yalnızca Kendine Yardım Kitapçığı ile iletilmesi öngörülmüştür. Bunun nedeni büyük bir deprem sonrasında psikolojik yardıma acilen ihtiyaç duyan milyonlarca insanın olabileceği gerçeğidir. Bu kadar büyük kitlelere tedavi en kısa zamanda ve en ekonomik bir biçimde yalnızca “kendine yardım” ilkeleriyle iletilebilir. Kitapçığın iletilmesinden sonra 6 hafta içinde yine ölçeklerle yapılabilecek bir değerlendirmede depremzede (1) tedavi hedeflerine yönelik ödevlerini yapmaya başlamış ve (2) Korku ve Kaçınma Ölçeği üzerindeki puanları en az %30’lik bir düşüş göstermişse tedaviye yalnız başına devam edebilir.

Bir çadırkentte tek seanslık grup tedavisi

Bu kriterleri karşılamayan kişilere ikinci aşamada tedavi terapistin yardımı ile bir seansta gerçekleştirilir. (Eğer imkan varsa, 1 seanslık Deprem Simülatörü Tedavisi de uygulanabilir.) Bu aşamada tedavi 25 kişilik gruplarda uygulanabilir. Yine 6 hafta içinde yapılacak bir değerlendirmede yukarıda belirtilen iyileşme kriterleri yine karşılanmamıssa 3. aşamaya geçilir ve terapist tarafından verilecek ek 3 tedavi seansı ile 4-seanslık tedavi programı tamamlanır. Bu aşamada tedavi seanslarının 10 kişilik gruplarla yapılabileceği öngörülmüştür.

Şekil 2, 1000 kişilik bir depremzede grubunda tedavinin her aşamasında uygulanan toplam tedavi seans sayılarını ve beklenen iyileşme oranlarını göstermektedir. Birinci aşamada tedavinin Kendine Yardım Kitapçığı ile kitlelere iletilmesini öngörmekle birlikte, kitapçığın depremzedelerde hangi oranda yarar sağlayacağı konusunda kesin bilgi sahibi değiliz. Yaptığımız bir pilot çalışmada kitapçık rasgele evlere dağıtıldığı ve sonrasında kitapçığın okunmasını ve uygulanmasını teşvik eden hiçbir girişim yapılmadığı zaman her 4 kişiden 1’inin kitapçığı okuduğu ve tedaviyi uygulayarak 3 ay içinde iyileştığini gördük. İlk aşamada kitapçığın kitlelere dağıtılması ile birlikte kitapçığın okunmasını ve uygulanmasını teşvik eden medya kampanyaları yoluyla bu oranın büyük ölçüde arttırılabileceğini düşünüyoruz. Buna rağmen, bu analizde konservatif bir yaklaşımla, modelin ilk aşamasında beklenen iyileşme oranını, yaptığımız araştırmanın bulguları doğrultusunda, %25 olarak alınmıştır.

Araştırmalarımızın verilerine göre, modelin 2. aşamasında, ilk aşamada kitapçıktan yararlanmamış olan 375 kişide toplam 15 tedavi seansı ile beklenen iyileşme oranı %80, son aşamasında ise 3 seans daha tedavi alarak 4 seanslık tedaviyi tamamlayan 75 kişide toplam 22.5 ilave seans ile beklenen iyileşme oranı %100’dür. Bu sonuçlar doğrultusunda, tedavi ihtiyacı olan 500 depremzedenin iyileşmesi için gerekli toplam tedavi seansı sayısı 37.5 olmaktadır. Bu da vaka başına 0.075 seans anlamına gelmektedir.

Tedavi Maliyeti

Dünyada yaygın olarak kullanılan travma tedavileri genellikle 5 ile 15 arasında seans içeren tedavilerdir. Büyük depremlerden sonra tedaviye ihtiyaç gösterecek milyonlarca insan olabileceği gerçeği düşunüldüğünde en kısa tedavilerin bile iletilmesi için yeterince sayıda terapist bulunamayacağı, bulunsa bile tedavinin sadece terapist zamanı açısından bile büyük bir maliyet yükü olacağı açıktır. Tablo 2’de Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi ile travma tedavisinde sıklıkla kullanılan iki tedavinin terapist zamanı maliyetleri açısından karşılaştırılması görülmektedir. Tabloda görülebileceği gibi, Kognitif Davranışçı Tedavi’nin ve EMDR’ın vaka başına maliyetleri, Kontrol Odaklı Tedavisi’nin maliyetinden 196 ve 73 kat daha fazla olmaktadır. Türkiye’nin güneydoğu bölgesinde yaşanan deprem felaketi sonucunda 13 milyonluk nüfusun 1/3’ünün (yaklaşık 4.3 milyon) yardıma ihtiyacı olabileceği düşünülürse her 3 tedavinin maliyetleri arasındaki farkın büyüklüğü daha iyi anlaşılabilir.

Yukarıda belirtildiği gibi, Kendine Yardım Kitapçığı’nın sağladığı %25’lik iyileşme sıklığı oldukça konservatif bir öngörüye dayanmaktadır. Bu oran medya kampanyaları ile çok daha yüksek düzeylere çıkarılabilir. Bu oranda %25’lik bir artış bile vaka başına maliyeti 0.47 dolardan 0.31 dolara düşürmektedir.

Yaptığımız bu analiz henüz yararını araştırma fırsatı bulamadığımız iki tedavi iletim aracını hesaba katmamaktadır. Bunlardan birisi tedavi bilgisinin TV, Internet, sosyal medya gibi medya araçlarıyla iletilmesidir. Vakaların çoğunda tedavi terapist olmadan, bir kitapçık aracılığı ile etkili bir biçimde iletilebilmesi kitlesel medya araçlarıyla da iletilebileceğini düşündürmektedir. Sonuçta, araştırmalarımız tedavide iyileşmeyi sağlayan etkenin terapist değil, iletilen tedavi bilgisi olduğunu göstermektedir. Ayrıca, daha önce de belirttiğimiz gibi, birçok depremzedenin tedavinin temel ilkelerini kendiliklerinden keşfederek, tedaviyi aynen bir terapistin önereceği biçimde uyguladıklarını ve iyileştiklerini biliyoruz. Dolayısıyla, tedaviyi milyonlarca kişiye en kısa zamanda iletebilmek için kitlesel medyanın çok önemli bir koz olduğunu düşünüyoruz. Model uygulamaya konduğunda bu yöntem bir pilot çalışma ile test edilerek kısa zamanda modelin ilk aşamasına dahil edilebilir. 

Modelde kullanılabilecek ikinci araç Terapist Eğitim Kitapçığı’dır. 1999 depremlerinden sonra verdiğimiz tedavi ile iyileşen depremzedelerin tedavi bilgisini yakınlarına ve çevrelerindeki diğer insanlara aktararak iyileşmelerini sağladıklarını gördük. Bu gözlem tedavinin profesyonel olmayan, ancak belirli bir eğitim düzeyine sahip kişiler tarafından da etkili bir biçimde iletilebileceğini düşündürmektedir. Nitekim, Terapist Eğitim Kitapçığı sıklıkla gözlediğimiz bu süreci kolaylaştırmak amacıyla hazırlanmıştır.

Bu iki aracın tedavi maliyetlerini daha da aşağılara çekeceğini düşünüyoruz. Ancak, bu etkinin hangi ölçüde olacağını anlamak için yeni çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Modelin bölgesel veya ulusal düzeyde uygulanması 

Geliştirdiğimiz ruh sağlığı modeli deprem riski taşıyan ülkelerde merkezi veya yerel yönetimler tarafından gerek depremler öncesinde halkta depremlere psikolojik hazırlığı arttırmak amacıyla, gerekse depremlerden sonra tedavi amacıyla kullanılabilir. Tedavi ilkelerinin ve araçlarının daha geniș kapsamda toplumsal ruh sağlığının korunmasında nasıl kullanılabileceği Tablo 3’te özetlenmiștir.

Deprem öncesi ve sonrası dönemde yapılabilecek girișimler ilk kolonda, bu girișimler için gerekli araç ve yöntemler ikinci kolonda gösterilmiștir. Önerilen model, tedavi bilgisinin her türlü araçla kitlelere yaygın olarak iletilmesini öngörmektedir. Bu bilgi Kendine Yardım Kitapçığı dıșında, televizyon programları, video kasetleri, CD’ler aracılığıyla veya internet ve sosyal medya üzerinden de iletilebilir.

Depreme hazırlık döneminde deprem simülatörü deneyiminin ileride olacak depremlerin travmatik etkilerinin önlenmesinde önemli katkısı olacağını düșünüyoruz. İstanbul gibi deprem beklenen bölgelerde deprem simülatörleri ile travmatik stress geliştirme riski altında olan insanlara bu deneyim kazandırılabilir.

Depremzedeler için tasarlanan bu kitlesel tedavi modeli, bilimsel araştırmalarla geçerliliği önemli öçüde kanıtlanan ve kendine yardım yönteminin minimum terapist desteği ile kullanıldığı tek modeldir. Deprem sonrası koşullarda modelin nasıl uygulanabileceği, 2011 yılında yayınlanan A Mental Healthcare Model for Mass Trauma Survivors adlı kitapta ayrıntılı bir şekilde yer almaktadır.

Bu modelin temel ilkeleri diğer kitlesel travmalar için de geçerlidir. Savaş ve işkence travmasının tedavisine yönelik benzer bir modelin geliştirilmesi için çalışmalarımız devam etmektedir.